Què és l’aorta?

L’aorta és la principal artèria del nostre cos. S’origina al ventricle esquerre del cor i transporta la sang amb oxigen a totes les cèl·lules del nostre cos. D’ella surten branques per portar sang a les diferents parts del nostre organisme. Aproximadament, a l’alçada del melic es divideix en dues branques, les artèries ilíaques, que portaran sang a les cames.

A la majoria de la gent, l’aorta mesura entre 15 i 20 mm (similar a una mànega de jardí).

En funció de la zona del nostre cos, rep diferents noms: aorta toràcica quan és dins del tòrax (per sobre del diafragma) i abdominal quan és dins la panxa (per sota del diafragma).

Què és un Aneurisma d’Aorta Abdominal (AAA)?

Un aneurisma és una dilatació permanent i localitzada d’una artèria que, com a mínim, duplica el seu diàmetre normal.

L’aorta abdominal, sobretot per sota de les artèries renals, és la zona on trobem els aneurismes de forma més freqüent. Els anomenem Aneurisma d’Aorta Abdominal infrarenals. Per fer-ho més curt, parlarem d’AAA.

Es considera que hi ha AAA quan el diàmetre supera els 3 cm.

Quan l’AAA supera els 5,5 cm es comença a plantejar el tractament quirúrgic

Possibles causes d’aparició d’un aneurisma:

• L’edat: rarament es presenta en persones per sota dels 60 anys.
• El tabaquisme: fumar augmenta el risc d'AAA.
• El sexe: els homes desenvolupen AAA més freqüentment que les dones.
• L’ètnia: les persones de raça blanca presenten AAA amb més freqüència que les persones d'altres ètnies.
• Genètica: una història familiar d’AAA augmenta el risc de desenvolupar un AAA.
• Factors de risc cardiovascular com hipertensió arterial, dislipèmia o obesitat. Tot i que la diabetis és un factor de risc per l'aterosclerosi, no s'associa amb l'AAA.
• Malalties cardiovasculars: les persones que pateixen malalties del cor o malaltia vascular perifèrica, són més propenses a desenvolupar un AAA.

Què passa si tinc un aneurisma?

Entre un 3% i un 5% de la població major de 65 anys pot tenir un AAA. És una patologia que no acostuma a donar símptomes.

Només quan és molt gran o es complica pot donar símptomes com dolor abdominal o lumbar.

L’evolució natural de l'AAA és la dilatació progressiva de forma lenta. El risc més alt que comporta un AAA és la seva ruptura que constitueix una urgència mèdica greu.

Què puc fer si tinc un AAA?

Si li han detectat un AAA, és recomanable que tingui cura de la seva salut. Per tant, deixar de fumar, fer exercici de forma regular i seguir una dieta rica en fruites, verdures i fruits secs, pot ajudar a trobar-se millor i a disminuir el risc de complicacions.

Quan cal operar un AAA?

La indicació de tractament està en relació amb el risc de ruptura i el risc que comporta el tractament quirúrgic de l’AAA. 

De forma general, es considera que un AAA de >5cm en dones i de >5,5cm en homes té indicació de cirurgia, ja que el risc de ruptura és superior al risc associat a la cirurgia.

També pot estar en relació amb el ritme de creixement: major a 0,5 cm en 6 mesos amb la mateixa prova d’imatge.

Com es diagnostica?

Acostuma a diagnosticar-se de manera casual en realitzar una prova d’imatge a nivell abdominal per una altra raó. La majoria dels aneurismes identificats són petits, de menys de 3,5 cm de diàmetre, i només caldrà fer seguiment de forma periòdica.

• Exploració física: el diagnòstic de l’aneurisma aòrtic pot començar per l’examen físic, detectant una massa que batega a l’abdomen. Generalment es palpen els aneurismes de grans dimensions.
• Ecografia abdominal: és el millor mètode per detectar o descartar l’existència d’un aneurisma aòrtic, ja que és simple i molt fiable. És per això que s’utilitza en tots els programes de cribratge.
• Tomografia axial computeritzada (angioTAC/scanner amb contrast o Angio Ressonància magnètica): Permeten fer la confirmació de la mida i l’estudi de la forma i extensió de l’aneurisma. Amb aquestes exploracions podrem estudiar les característiques de l’AAA, la relació amb les estructures veïnes, detectar l’existència d’anomalies anatòmiques i, sobretot, planejar el tractament.

Què passa si l’AAA es trenca?

El risc més alt que comporta un AAA és la seva ruptura, que constitueix una urgència mèdica greu i que requereix tractament urgent

Si té un AAA i comença a sentir dolor abdominal o lumbar, similar a un còlic nefrític, hipotensió o mareig, és important que consulti immediatament al seu hospital informant del seu diagnòstic. D’aquesta manera, l’equip mèdic podrà actuar de la forma precoç i eficaç.

Com es tracta un AAA?

L’aneurisma de l’aorta abdominal pot ser tractat amb cirurgia oberta (obrint l’abdomen i substituint la zona dilatada per una pròtesi) o amb cirurgia endovascular (treballant des dels engonals i cobrint la zona dilatada per dins amb una pròtesi). Cada cas particular és valorat a una Sessió Clínica amb els diferents especialistes per a decidir quina de les dues és la millor opció.

De vegades, si el pacient presenta moltes malalties o la cirurgia és especialment complexa per la forma de l’AAA, el risc quirúrgic pot augmentar. 

També és possible NO actuar sobre l’aneurisma i deixar la malaltia a la seva evolució natural assumint el risc de mort si es trenca l’aneurisma. 

Tingui present que valorarem el seu cas de forma individualitzada i explicarem la situació a vostè i els seus familiars. Les decisions les prendrem de forma consensuada entre tots.

En què consisteix el tractament de l’AAA amb Cirurgia Oberta?

Valorats els antecedents mèdics i les característiques anatòmiques, en el seu cas es proposa cirurgia oberta amb exclusió de la zona dilatada i substitució per una pròtesi que es cus directament a l’aorta per tal d’evitar-ne la ruptura. 

Quina anestèsia es fa servir?

La intervenció es realitza amb anestèsia general.

Quin tipus d’incisió es realitza?

Per tal d’arribar a l’aorta, caldrà fer una incisió a l’abdomen que pot ser diferent en funció de les característiques anatòmiques (laparotomia mediana, transversa o retroperitoneal). En cas d’haver d’anar fins a les artèries femorals, també caldrà fer  incisions a nivell inguinal.

Com es fa l'operació?

Un cop obert l’abdomen, localitzem la zona malalta. Tanquem la circulació durant uns minuts per poder fer les sutures de la pròtesi a la zona d’artèria sana per sobre i per sota l’aneurisma.

Si només hi ha afectació de l’aorta es substitueix per una pròtesi recta. Si també hi ha afectació de les artèries ilíaques, pot ser necessària una pròtesi bifurcada des de l’aorta a les ilíaques o a les artèries femorals.

Tenint en compte que els pacients que presenten un aneurisma aòrtic tenen un risc de presentar hèrnies superior al de la població general, sovint tancarem la ferida abdominal col·locant una malla.

Cal deixar drenatges?

Els drenatges són uns fins tubs de plàstic que de vegades es deixen a les ferides.

Si li hem col·locat una malla, li deixarem dos drenatges per evitar que acumuli líquid a sota de la pell.

Tindré dolor després de la cirurgia?

Una de les millors maneres de disminuir el dolor en aquest tipus de cirurgia és col·locar un catèter a la ferida per on posem medicació directament. És el que anomenem catèter incisional.

Necessitaré una transfusió?

Abans de qualsevol tipus de cirurgia es fa un estudi de la sang per detectar qualsevol alteració. Si detectem que vostè té anèmia, uns dies abans de la cirurgia li administrarem un tractament que ajuda a disminuir les necessitats de transfusions després de l’operació.

En aquest tipus de cirurgia hi pot haver pèrdues de sang. Per aquesta raó utilitzem sistemes que ens permeten recuperar i utilitzar la seva pròpia sang. 

Malgrat això, és possible que durant o després de la cirurgia sigui necessari realitzar una transfusió de sang o altres derivats. És necessari que si hi té algun inconvenient, n’informi al cirurgià i anestesiòleg. 

Quins són els riscos de la Cirurgia Oberta?

La cirurgia de l’AAA és una cirurgia major amb riscos potencialment greus.

Tot i realitzar una tècnica adequada i ben feta, es poden produir complicacions generals (respiratòries, cardiològiques, renals, etc). Poden ser inesperades o estar en relació amb els seus problemes de salut (diabetis, obesitat, hipertensió, cardiopatia, etc). El risc de complicacions en aquest tipus de cirurgia és inferior al 5% i són tractables en la majoria dels casos. Malgrat tot, els riscos que hi ha si es trenca l’aneurisma són superiors. 

La cirurgia oberta de l’AAA té riscos específics alguns dels quals es detallen a continuació:

• Obstrucció d’artèries: de vegades es poden formar coàguls o trombes que poden obstruir artèries properes (renals o digestives) o llunyanes (cames). Per tal d’evitar-ho posarem medicació per tenir la sang més líquida. Aquesta situació pot requerir una reintervenció que pot ser d’urgències.
• Sagnat de les ferides tant a nivell intern com extern que pot requerir una reintervenció que pot ser d’urgències.
• Lesió d’altres òrgans (melsa, budell, fetge...), o lesió de nervis de la pelvis (provocant impotència o alteracions de l’ejaculació): les característiques de l’AAA i dels teixits que l’envolten fa necessari treballar prop d’altres òrgans que es poden veure afectats durant la cirurgia.
• Ili paralític perllongat: de vegades després de treballar dins de l’abdomen per reparar l’AAA, al budell li costa recuperar el seu ritme normal i, com que no hi ha moviment, no es tolera la dieta oral. Pot ser necessària la nutrició endovenosa mentre s’espera la recuperació de la funció intestinal
• Complicacions a les ferides en forma d’hematoma, seroma o infecció.
• Isquèmia de les cames que pot derivar en una amputació: aquesta complicació és molt poc freqüent i està en relació amb la situació clínica preoperatòria i les troballes quirúrgiques.
• A llarg termini es pot produir un mal funcionament de l’empelt o lesions a altres zones per evolució de la malaltia. També poden aparèixer dilatacions a les zones d’unió de la pròtesi amb l’artèria (pseudoaneurisma).
• Infecció de la pròtesi: la cirurgia es realitza en una situació d’esterilitat i amb tractament antibiòtic per tal d’evitar les infeccions. Molt rarament pot aparèixer infecció de la pròtesi implantada.
• Problemes funcionals: arran de l’operació, podria notar una modificació de la freqüència de les deposicions o de la consistència de les femtes. En general, durant els mesos posteriors a la intervenció aquests símptomes milloraran o desapareixeran. En cas que persisteixin aquestes sensacions, l’ajudarem a gestionar-ho de la millor manera possible. En ocasions, sobretot quan s’ha d’actuar a nivell de la pelvis, pot haver-hi  també seqüeles en els aparell urinari o sexual. 
• Empitjorament de patologies cròniques: qualsevol problema de salut que tingui previ a la cirurgia es pot veure agreujat a conseqüència de la cirurgia o de les seves complicacions.  
• Defunció: tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent. Sigui per un estat de salut molt fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix, però els recursos disponibles per intentar evitar-ho estaran disponibles.

Aquestes complicacions són excepcions. Algunes poden aparèixer de forma immediata i altres poden ocórrer al cap d’unes  hores, dies o, fins i tot, anys  després de la cirurgia. 

Alhora, durant l’operació poden produir-se situacions o troballes que obliguin a modificar l’estratègia quirúrgica explicada inicialment fent necessari l’aplicació de diferents tècniques quirúrgiques.

Consentiment informat:

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar-ne els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixent la informació disponible. 

Vostè té dret a retractar-se'n en qualsevol moment abans de l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

El cirurgià vascular que el visita a Consultes Externes posarà en funcionament tot un procés encaminat a fer que la seva experiència sigui el més positiva possible.

A banda de l’angioTC per diagnosticar i estudiar l’AAA, es realitzen un seguit de proves per completar l’estudi preoperatori de forma ambulatòria. 

Aquest estudi inclou una analítica general, un electrocardiograma, una radiografia de tòrax i unes proves funcionals respiratòries. En casos determinats, depenent de les seves malalties, també caldrà fer un estudi ecocardiogràfic i/o de funció dels ronyons.

Les proves s’han d’haver realitzat dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia.

• Anàlisi de sang: li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú. Els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
  • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
• Bioquímica: mirarem com estan el sodi, el potassi i el sucre a la sang i altres mesures per saber com funcionen els ronyons o el fetge. 
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.
• Proves Funcionals Respiratòries (PFR): ens ajuden a conèixer l’estat i funcionament dels seus pulmons. 
• Altres exploracions: en alguns casos li demanarem exploracions per acabar de conèixer el seu estat de salut i poder realitzar el tractament amb els millors resultats possibles.

Un/a infermer/a especialitzat/da contactarà amb vostè per acompanyar-lo en tot el procés: preoperatori, cirurgia i postoperatori. És important que li proporcioni tota la informació que li demani i que segueixi els seus consells sempre que sigui possible. Revisarà el seu historial, les exploracions complementàries realitzades i li farà arribar uns qüestionaris per saber quina és la seva situació basal i veure com el podem ajudar millor. L’ajudarà amb la dieta que cal seguir, els exercicis preoperatoris recomanables i demanarà les consultes necessàries per a que vostè arribi a la cirurgia en les millors condicions possibles. 

Durant tot el procés se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent per resoldre els dubtes que li puguin sorgir a casa. 

Pla de la visita:

• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació.
• Realitzar un seguit de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit.
• Detectar possibles dificultats en el postoperatori a casa. Així es podran activar les possibles solucions disponibles. 
• Resoldre els dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització.
• Explicar el procés de PREHABILITACIÓ: com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica.

Valoració de presència d’anèmia i tractament:

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia. El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia de l’HUB.

Valoració d’hàbits tòxics (tabac, alcohol i drogues):

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac. Està demostrat que els pacients  que compleixen aquesta deshabituació durant un període de 3-4 setmanes abans de l’operació tenen menys complicacions després de la cirurgia.

Per a això, no dubti a demanar ajuda. Pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia o la web: www.tabaquisme.cat

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l’actuació a 3 aspectes: activitat física, adequada nutrició (inclosa la valoració i tractament de l'anèmia i la deshabituació de l'alcohol i del tabac) i preparació psicològica. Ha de ser responsable actiu de les activitats proposades per saber què passarà cada dia després de l’operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació.

Preparació física:

L’avaluació física es realitzarà mitjançant unes preguntes o fent-li fer uns exercicis.

Entre les valoracions preoperatòries tindrà una visita al Servei de Rehabilitació on un/a fisioterapeuta li explicarà el programa d’exercicis que l’ajudaran a arribar al dia de la cirurgia en millors condicions, afavorint la seva recuperació de forma precoç i evitant complicacions posteriors. 

Li ensenyarem exercicis per fer abans i després de la cirurgia. Durant l’ingrés un/a fisioterapeuta l’acompanyarà en la realització dels exercicis postoperatoris. Convé que hi participi activament sota les indicacions dels diferents professionals que us han de tractar: metges, infermeres, auxiliars d’infermeria, fisioterapeutes, etc. Pari atenció a les indicacions del personal que us atén sobre com us heu d’incorporar del llit o seure a la cadira.

Objectius del programa de fisioteràpia:

• Mantenir una expansió i mobilitat del pulmó perquè les secrecions es mobilitzin i es puguin treure fàcilment
• Afavorir el retorn venós a través dels moviments de les extremitats inferiors per evitar els edemes.
• Activació global precoç per evitar els riscos de la poca mobilització.
• Recomanar diferents posicions per evitar el sobreesforç abdominal.

Fases de la fisioteràpia:

1. Abans de la intervenció o sessió preoperatòria a Consultes Externes, el fisioterapeuta us ensenyarà una pauta d’exercicis respiratoris per a que els poseu en pràctica en el postoperatori immediat i us facilitarà una pauta d’exercicis per arribar a la cirurgia amb les millors condicions possibles. 
2. Després de la intervenció o sessions postoperatòries, a la Unitat de Reanimació Postquirúrgica i/o Assistencial, el fisioterapeuta us ajudarà a fer els exercicis apresos i us activarà físicament perquè torneu el més aviat possible a la normalitat.

Sempre que sigui possible, li proposem que realitzi aquest programa amb una freqüència de 3-4 dies a la setmana. 

Exercicis a fer:

A cada sessió, convindria que treballés 4 aspectes clau:

• Exercicis respiratoris:

• Exercici aeròbic:

• Exercicis de força
• Estiraments 

Preparació nutricional:

Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes: 

• Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària)
• Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
• Altres malalties agudes que vostè pugui patir

Segons el resultat d’aquest test, podrà ser derivat a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

Seguint les pautes d’alimentació saludable que li expliquem a continuació i amb el programa d’exercicis descrits, el seu cos augmentarà la força muscular i obtindrà els diferents nutrients que necessita per a funcionar bé abans i després de la cirurgia.

• En general, recomanem seguir una dieta mediterrània
• També recomanem una dieta rica en proteïnes. Sobretot després de cada sessió d’exercici.
• D’altra banda, els dies més propers a la cirurgia li recomanarem seguir una dieta baixa en residus (sense fibra).

Preparació Psicològica:

Li demanarem que respongui a un seguit de preguntes per conèixer el seu estat anímic i detectar possibles fonts d’angoixa. L’estat psico-afectiu d’una persona és molt important, especialment davant situacions estressants. Ens interessa que no tingui ansietat ni angoixa, que estigui tranquil i amb pensaments positius.

L’equip d’infermeria ERAS li proporcionarà eines i estratègies de suport amb recomanacions de pensament positiu centrant l'atenció en el present. Durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.

Ha de ser responsable actiu de les activitats proposades per saber què passarà cada dia després de l’operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia. 

• Cal realitzar un document preoperatori en què es recullin de forma acurada detalls sobre la seva salut i antecedents per preparar la cirurgia. Contindrà:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui, si li han fet algun estudi d’al·lèrgies
  • Els hàbits tòxics: si fuma, beu alcohol o consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies abans de la cirurgia, per tal de disminuir el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics: totes les malalties que pateixi o hagi patit. 
  • Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs preventius per a les nàusees i vòmits. 
  • La medicació que es pren habitualment: és freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria: li faran un seguit de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Així podrem avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.
• Se li explicaran com serà l’anestèsia que li farem. Tingui en compte que normalment l’anestesiòleg que el visita a consulta és diferent de l’anestesiòleg que l’adormirà a quiròfan. 
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament, prèviament també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• És possible que sigui necessari deixar de prendre alguns dels medicaments habituals. L’anestesiòleg li indicarà com ho ha de fer. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto® o Plavix®. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li ho recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. Haurà de prendre uns concentrats de glucosa (sugarmix®) 6 hores abans de l’operació. L’anestesiòleg li indicarà si hi alguna medicació particular que hagi de prendre amb un glop petit d’aigua el dia de la cirurgia.
• Li resoldran dubtes que pugui tenir.