La Cirurgia Ortognàtica, del grec, orthos, “recte”, gnation “mandíbula”, és una intervenció quirúrgica encarregada de corregir una malposició del maxil·lar i/o la mandíbula per aconseguir  normalitzar la seva funcionalitat tenint en compte els paràmetres d'harmonia facial.

Aquest tipus d’alteracions dentofacials apareixen durant la fase de creixement,  s’estabilitzen al final d’aquesta, i poden causar problemes com pèrdua de peces dentals, alteracions articulars o alteracions respiratòries durant el son.

Quan realitzem una cirurgia ortognàtica?

Un dels principals motius per a realitzar una cirurgia ortognàtica és en aquells casos en què existeixi una maloclusió dental (les dents no encaixen bé) d’origen dentoesquelètic, és a dir, que no pot ésser corregit únicament amb tractaments odontològics com per exemple l’ortodòncia.

El tipus d’alteració del creixement dels maxil·lars que ha causat la maloclusió determinarà el tipus de cirurgia necessària per a la seva correcció.

Una altra indicació és el tractament de les alteracions respiratòries durant el son com pot ser la síndrome d’apnea i hipopnea del son (SAHS).  En aquests casos la cirurgia es realitza amb l’objectiu d’ampliar la via aèria i, en cas que sigui necessari, també corregir l’oclusió dental.

Després de valorar riscs i beneficis, el cirurgià maxil·lofacial li explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s’adequa al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte el motiu principal que el porta realitzar el procediment i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir.

És possible que el cirurgià que el visiti a la consulta, el que li faci l’operació i el que el visiti a la planta no sigui el mateix. En qualsevol cas, tots aquests cirurgians són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans de la intervenció com durant l’ingrés.

Els temes que li explicaran seran els següents:

En què consisteix la cirurgia?

La cirurgia ortognàtica consisteix a realitzar osteotomies (talls a l’os) als maxil·lars per tal de poder mobilitzar-los a la posició planificada. La nova posició es fixarà mitjançant miniplaques de titani per tal de mantenir la seva posició.

En la major part dels casos cal realitzar un tractament d’ortodòncia abans i després de la cirurgia de cara a col·locar les dents en la seva posició ideal de cara a la cirurgia. La durada d’aquest tractament dependrà de cada cas i serà indicat pel seu ortodontista.

La cirurgia es planifica de forma virtual amb un software específic que permet realitzar-la en un “quiròfan” virtual abans de la cirurgia. A més, es poden fabricar guies i plaques a mida per cada pacient que milloren la precisió de la cirurgia de forma considerable i redueixen el temps quirúrgic.

Quins tipus de cirurgia ortognàtica existeixen?

Hi ha diversos tipus de cirurgia ortognàtica que estan condicionats pel tipus de maloclusió i la indicació de la cirurgia:

• Ortognàtica momaxil·lar: Cirurgia únicament sobre un dels dos maxil·lars, o bé la mandíbula o bé el maxil·lar.

• Ortognàtica bimaxil·lar:  Realització d’osteotomies per corregir la posició tant del maxil·lar com de la mandíbula.

• Segmentació maxil·lar: Realització d’osteotomies entre algunes dents superiors i el paladar per tal de, sobretot,  aconseguir expandir el maxil·lar a nivell transversal. Aquest tipus de cirurgia es realitza dins del tipus de cirurgia prèvia en cas que sigui necessari.

• Mentoplàstia: Realització d’una osteotomia a nivell de l’os del mentó per tal de canviar les seves dimensions.

• SARPE: Expansió ràpida del paladar assistida quirúrgicament. Realització d’osteotomies a nivell maxil·lar per aconseguir augmentar la dimensió transversal del maxil·lar. Prèviament, l’ortodontista haurà col·locat un aparell al paladar que expandirà paulatinament el paladar.

Es necessita un tractament d'ortodòncia?

Per a poder realitzar la cirurgia ortognàtica és necessari, en la majoria dels casos, iniciar el tractament d’ortodòncia abans de la cirurgia. Aquest tractament continuarà després de la cirurgia segons les indicacions dels especialistes. Entre d’altres, el principal objectiu d’aquest tractament és alinear les dents i col·locar-les en una posició biològicament estable que permeti crear, durant la cirurgia una oclusió estable.

És recomanable que l’ortodontista tingui experiència en l’ortodòncia quirúrgica, ja que es tracta d’un tractament força específic dins del camp de l’ortodòncia.  Durant el tractament, és molt important que l’ortodoncista i el cirurgià treballin en equip. Caldrà que, si tens un ortodontista de confiança, aportis les seves dades de contacte durant la primera visita amb el cirurgià.

Quins són els tipus d’abordatges quirúrgics?

En tots els casos es realitza un abordatge obert que consisteix a realitzar  petites incisions a l’interior de la boca que no deixen cicatrius externes.  

La magnitud i localització dels abordatges dependrà del tipus de cirurgia ortognàtica indicada pel seu cirurgià.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia ortognàtica és una cirurgia major que malgrat els seus potencials beneficis, no està exempta de possibles complicacions, entre les que podem incloure les estadísticament més freqüents:

• Lesions nervioses: dins la mandíbula passa una branca del nervi trigemin que recull la sensibilitat del llavi inferior i el mentó. Degut a l’osteotomia mandibular que es realitza,  aquest nervi pot deixar de fer la seva funció temporalment i, amb freqüència, de forma indefinida. A nivell de llavi superior també es pot produir una reducció de la sensibilitat essent en quasi la totalitat dels casos de caràcter temporal.
• Maloclusió:  en alguns casos el resultat de la cirurgia a nivell de l'oclusió dental pot distar del planificat i, per tant, existeix el risc de precisar una reintervenció.
• Alteracions dentals i geniva: les osteotomies (talls l’os) que es realitzen per poder mobilitzar els maxil·lars passen molt a prop de les dents i, per tant, es poden patir danys que puguin arribar a comportar la seva pèrdua.  De la mateixa manera, la geniva popera a la zona quirúrgica pot patir danys que produeixin problemes periodontals com, entre d’altres,  la retracció gingival.
• Infecció: malgrat la profilaxi antibiòtica, en alguns casos es produeix una intolerància al material de titani que fixa l’os en la seva nova posició que condueix a una infecció local. El tractament, en general, és la retirada d’aquest material.
• Fractures no desitjades: durant la cirurgia les osteotomies que es realitzen als maxil·lars poden transformar-se en fractures no controlades que precisin tractaments complementaris o, fins i tot, posposar la cirurgia.
• Sagnat: qualsevol procediment quirúrgic de risc de sagnat. Si bé de forma anecdòtica, en el cas de la cirurgia ortognàtica es pot produir la lesió d’algun vas sanguini major que podria precisar tractaments complementaris per aturar el sagnat. És rar, però després d’una cirurgia ortognàtica pot ser precisa la transfusió de sang.
• Canvis facials no desitjats: derivats dels abordatges emprats per la cirurgia o de la resposta dels teixits tous a la mobilització dels ossos. La més freqüent després d’una cirurgia maxil·lar, és l’augment de l’amplada nasal.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió. També és important saber que, de vegades, la intervenció pot no arribar a complir les expectatives o els objectius plantejats conjuntament i que, per tant, es requereixi una reintervenció.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. De ser així, li explicaran específicament

Les proves s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:
  • Hemograma. Els tres paràmetres més importants són
    • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells). Serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies
    • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs). Serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals)
    • Plaquetes. Participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat
  • Coagulació. Serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si es té una incorrecta funció hepàtica
  • Bioquímica. Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que es sol demanar la glicèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú
• Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar
  • El pulmó i la pleura
  • El cor
• Electrocardiograma. Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arítmia.

És important que de cara a la preparació de la intervenció que, un cop se li avisi de la data proposada per la intervenció,  contacti el més aviat possible amb el seu ortodontista de cara a programar una visita preoperatòria. Aquesta visita és fonamental de cara a preparar la part de l’ortodòncia per la cirurgia en cas que sigui necessari. En qualsevol cas de dubte el seu ortodontista haurà de contactar amb el cirurgià responsable per resoldre’l.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

• Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
  • Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal o nasotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.
• Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar.  En el cas de la cirurgia glandular és necessària una anestèsia general en la majoria de casos. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns programes se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital.  En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.
• Resolució de dubtes que pugui tenir