Definició d'aneurisma cerebral

Un aneurisma cerebral és una dilatació que s'origina a la paret d'una artèria cerebral. Aquesta dilatació presenta cert risc de trencament i, per tant, d'hemorràgia cerebral. El tipus d’hemorràgia que provoca el trencament d'un aneurisma cerebral s'anomena hemorràgia subaracnoidal, que pot tenir conseqüències molt greus. És per això que en el cas de diagnosticar un aneurisma cerebral no trencat, s'ha de plantejar el tractament per tal d’excloure’l de la circulació arterial cerebral i minimitzar el risc d’hemorràgia subaracnoidal.

Anatomia bàsica

Al cervell li arriba sang per dues vies que anomenem circulació anterior i circulació posterior.

La circulació anterior rep sang provinent de l’artèria caròtida interna dreta i esquerra (ACI). L'ACI dona diverses branques importants: l’artèria oftàlmica, l'artèria hipofisiària superior, l'artèria comunicant posterior (ACoPost) i l'artèria coroidal anterior (AChoA)  i finalment es bifurca en artèria cerebral mitja (ACM) i artèria cerebral anterior (ACA).

La circulació posterior rep sang de les dues artèries vertebrals que, després de donar les branques espinal anterior i artèria cerebel·losa posterior-inferior (PICA), s’uneixen a la unió vertebro-basilar per donar lloc a l'artèria basilar, que presenta diverses artèries perforants i l'artèria cerebel·losa anterior-inferior (AICA) fins que es quadrifurca en artèria cerebel.losa superior (ACS) dreta i esquerra i artèria cerebral posterior (ACP) dreta i esquerra.

La circulació anterior dreta i esquerra estan unides mitjançant l'artèria comunicant anterior (ACoA) que surt de l’ACA. La circulació anterior està unida amb la posterior mitjançant l’ACoPost. Aquestes unions són sistemes de protecció que poden irrigar una part del cervell en cas que l'altra falli.

Un aneurisma cerebral es pot originar a qualsevol de les artèries esmentades i en cada cas s’haurà d'avaluar.

Comitè de Neurovascular

Un cop diagnosticat un aneurisma cerebral mitjançant Tomografia axial computeritzada (TAC) o ressonància magnètica (RM) es realitzarà una angiografia cerebral que és la prova que aporta informació sobre la circulació de la sang  al cervell i que més informació aporta a l'hora de decidir si cal tractar un aneurisma cerebral o no i de quina manera.

La decisió es pren en una reunió que es realitza setmanalment entre l'equip de Neurocirurgia Vascular i l'equip de Neuroradiologia Intervencionista, que són els equips especialitzats en el tractament de les malformacions vasculars cerebrals.

Si l’aneurisma compleix certs requisits que es consideren de risc, es decideix tractar l’aneurisma. D’altra banda, es pot consensuar optar per un tractament conservador i realitzar un seguiment a consultes externes.

Si es decideix tractar l’aneurisma, a la mateixa reunió es consensua si el millor tractament pel pacient és el tractament endovascular (embolització) o el tractament quirúrgic (clipatge microquirúrgic).

Abordatge quirúrgic

La majoria d'aneurismes cerebrals que s’operen són de circulació anterior i, per tant, la cirurgia es realitza mitjançant un abordatge anomenat pterional (una craniotomia que inclou part de l’os frontal i temporal del crani). Aquest és un procediment molt habitual a la pràctica neuroquirúrgica, ja que permet l'accés a gran nombre de lesions cerebrals (tumors, aneurismas cerebrals, etc.). El procediment s'inicia amb una incisió frontotemporal per darrere de la línia d'inserció dels cabells després de la qual es procedeix a realitzar la craniotomia frontotemporal.

Aquest procediment es realitza amb el pacient intubat i sota anestèsia general. La posició del pacient sol ser en decúbit supí (estirat de panxa enlaire) amb el cap decantat cap al costat oposat a la lesió. El cap se subjecta mitjançant l'ús del craniòstat de Mayfield, que evita qualsevol moviment del pacient durant la cirurgia.

L'objectiu de la cirurgia consisteix a excloure l'aneurisma de la circulació cerebral perquè no hi pugui entrar sang i així evitar un futur sagnat, mantenint la resta d'artèries permeables. Un cop identificat l'aneurisma, mitjançant tècnica microquirúrgica (sota visió amb microscopi quirúrgic) es procedirà a la seva exclusió (tancament) mitjançant clips quirúrgics de titani.

Aquesta cirurgia sol fer-se amb monitoratge neurofisiològic intraoperatori. Aquest procediment el porta a terme l'equip de Neurofisiologia que, en constant comunicació durant la cirurgia amb els cirurgians, controlen el funcionament correcte de les vies neuronals del pacient relacionades amb el moviment per prevenir i evitar possibles infarts (complicacions isquèmiques) o danys en els nervis i/o artèries circumdants.

El pacient necessitarà una arteriografia de control postquirúrgic que es realitza al mateix quiròfan, ja que a l’HUB disposem d'angiògraf intraoperatori. Aquest procediment consisteix a fer un cateterisme mitjançant accés femoral per poder visualitzar si l'aneurisma ha quedat completament exclòs i si les artèries circumdants es mantenen permeables. Això ens permet assegurar la correcta exclusió de l'aneurisma i permeabilitat de gots adjacents o bé identificar possibles romanents d'aneurisma o artèries estenosades permetent rectificar i recol·locar el clip microquirúrgic durant la mateixa cirurgia, minimitzant el risc de reintervencions futures i altres complicacions.

L'avenç de la teràpia endovascular i el seu desenvolupament creixent en el tractament dels aneurismes cerebrals, ha portat una nova generació de neurocirurgians vasculars a utilitzar cada vegada amb més freqüència nous conceptes basats en la cirurgia mínimament invasiva. Un d'aquests avenços és la utilització d'abordatges com ara la craniotomia minipterional (pterional keyhole), que és l'abordatge d'elecció per a nosaltres actualment. Aquest abordatge, més que una miniaturització de la cirurgia estàndard, constitueix una evolució natural d'aquesta a una tècnica més refinada i precisa, que cerca mantenir els avantatges de l'abordatge convencional però minimitzant l'exposició de teixit cerebral.

El principal desavantatge de l'abordatge pterional estàndard és de tipus funcional i cosmètic, ja que a més d'exposar major quantitat de parènquima cerebral i, per tant, major manipulació de l'abordatge requereix una incisió més gran, la qual cosa genera més edema de teixits tous en el postquirúrgic, rasurat de cabell més extens (que pot ser psicològicament estressant), problemes relacionats a l'atròfia del múscul temporal i la seva manipulació, lesió incidental d'artèria temporal superficial, dolor en mastegar durant el període postoperatori, craniotomia més àmplia i de vegades exposició del si frontal, tenint complicacions com la fístula de líquid cefalorraquidi.

L'abordatge minipterional evita els problemes associats a l'abordatge pterional clàssic, alhora que manté l'excel·lent angle de visió i la maniobrabilitat que ofereix. Ofereix avantatges tant cosmèticament com funcionalment:

• Avantatge cosmètic: una cicatriu més petita que alhora genera menor edema de teixits tous.
• Avantatge funcional: es fa menys manipulació del múscul temporal disminuint la possibilitat d'atròfia muscular i/o de lesió de la branca frontal del nervi facial, i més important, menys manipulació del parènquima cerebral i per tant menys risc d'edema cerebral.

La cirurgia sol durar entre 4-6 hores, cal 1 dia d'estada a UCI i 3-4 dies d'hospitalització.

Quines alternatives hi ha al clipatge dels aneurismes?

Una vegada diagnosticat l’aneurisma el primer que cal fer és decidir si cal tractar-lo o no. S'ha de tenir en compte que la majoria d'aneurismes cerebrals no sagnaran mai. El repte és identificar quins tenen més risc de sagnat per tal d'oferir un tractament i evitar el futur sagnat. Com hem comentat, aquesta decisió es pren al comitè de Neurovascular. Hi ha aneurismes el tractament dels quals suposa un risc de complicacions superior al de la seva història natural, i és en aquests casos que l'alternativa pot ser optar per un tractament conservador i fer seguiment de l’aneurisma mitjançant AngioRM o AngioTC amb una certa freqüència que serà específica en cada cas.

Si es decideix tractar, avui en dia existeixen dos grans tipus de tractament: El clipatge microquirúrgic i l'embolització endovascular. El clipatge és el que estem explicant en aquest document. L’alternativa és l'embolització endovascular, que a grans trets consisteix a aconseguir l’oclusió de l’aneurisma mitjançant un cateterisme des de l’interior del vas sanguini.

Cada cas és diferent i s'haurà de decidir en comitè quin és el millor tractament per al seu aneurisma en concret. En cas d’equivalència d'eficàcia i seguretat, se li oferirà les dues opcions i se li explicaran els avantatges i desavantatges de cada procediment en el seu cas concret, per tal de consensuar el millor tractament.

Quins són els riscos de la cirurgia?

El clipatge d’un aneurisma cerebral és una cirurgia molt complexa que requereix la intervenció per part d'un equip de Neurocirurgia subespecialitzat en el tractament d’aquestes lesions vasculars del cervell. Com en totes les cirurgies, el risc de presentar complicacions existeix i aquestes poden ser:

• Infart cerebral: donat que durant la cirurgia es manipulen artèries cerebrals, aquestes es poden danyar i en conseqüència tapar-se i deixar d'aportar sang a una part del teixit cerebral. Això podria derivar a un infart cerebral i comportar seqüeles neurològiques que poden ser lleus o més greus, així com temporals o permanents.
• Hemorràgia cerebral: Durant la cirurgia l’aneurisma es pot trencar i, per tant, presentar un sagnat que si succeeix durant la cirurgia es pot controlar, però el sagnat pot presentar-se en el període postquirúrgic immediat (encara que no provingui de l’aneurisma) i en el pitjor dels casos pot requerir una reintervenció per a evacuar l’hemorràgia.
• Infecció: tot i prendre sempre les mesures d’asèpsia recomanades, existeix el risc d’infecció de la ferida que pugui requerir antibiòtic o, en el pitjor dels casos, reintervenció per a evacuar el contingut infecciós.
• Amb tot, el risc de presentar seqüeles neurològiques lleus és inferior al 6% i de presentar seqüeles greus, inferior al 3%.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. En cas de ser així, li explicaran específicament.

Les proves s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang (hemograma): li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú.Els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
  • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
• Bioquímica: Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que es sol demanar la glicèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú.
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.

Descripció general:

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic. Ha de preparar-se.

A continuació li expliquem com l´ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Començarem per mirar aquest vídeo informatiu sobre la seva preparació preoperatòria. Com veurà al vídeo, la seva participació en la preparació té un paper fonamental a l’hora de tenir una bona recuperació.

Pla de la visita:

• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació 
• Realització d’una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles. 
• Resolució de dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització
• En cas que li hagin de realitzar un estoma, una infermera especialista li donarà totes les explicacions adients i li ensenyarà a conviure amb un estoma temporal o permanent. També li donarà recomanacions sobre les cures necessàries.
• Explicació de la PREHABILITACIÓ, és a dir, de com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l'actuació a 3 aspectes:  activitat física, adequada nutrició i reducció del component d´ansietat i frustració.

• Preparació física: 

Valoració de l’estat general i de forma física, respiratòria, presència d’anèmia.

L’avaluació física es realitzarà mitjançant un test de la marxa (si la visita pot ser presencial) o mitjançant unes preguntes (si la visita és telemàtica).

En tots dos casos, se li oferirà un pla d’entrenament ajustat a les seves necessitats que haurà de seguir fins al dia previ a la intervenció quirúrgica. Consistirà a realitzar exercici físic sense fer sobreesforços però continuat. Es basarà en activitats de flexibilitat, força i respiració.

La infermera que li faci el seguiment li explicarà el tipus d’exercici i la seva freqüència. A més, possiblement, el visiti un fisioterapeuta que li explicarà les pautes d’exercicis de fisioteràpia previs a una intervenció de cirurgia general. Aquest document conté informació de d´exercicis respiratoris, d´exercicis actius amb els braços/cames i finalment informació de com s'ha de mobilitzar.

Complir amb aquest entrenament, tindrà una repercussió molt important en la millora de la seva salut. 

A la consulta també li explicaran els beneficis de dur a terme una mobilització precoç després de la cirurgia (ho veurem a l´apartat d´hospitalització). A l´hospital li explicaran en quin moment s'ha d'asseure, posar-se dret o caminar amb l´ajuda del personal necessari. Recordi que es recomana una mobilització precoç perquè molts estudis científics han demostrat una millora de resultats en salut i una disminució de les complicacions després de la cirurgia. 

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, com a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia.  El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

Preparació nutricional:

Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes: 

• Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària)
• Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
• Malalties agudes amb què convisqui en el seu procés actual

Segons el resultat d’aquest test podrà ser derivat, si calgués, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

En general, recomanem una dieta rica en proteïnes. Sobretot després de cada sessió d’exercici.

D'altra banda, els dies més propers a la cirurgia li recomanarem seguir una dieta baixa en residus (sense fibra).

En alguns programes, com ara l’ERAS,  se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’ admissió a l’hospital.

• Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues:

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac. 

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia.

• Més ajuda per deixar de fumar

Preparació psicològica:

Durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.

Ha de ser responsable actiu de les activitats proposades per saber què passarà cada dia després de l’operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació.

En cas que la seva cirurgia impliqui la possibilitat de realitzar una ostomia (ileostomia o colostomia) tindrà una visita específica amb una infermera especialitzada que li facilitarà tota la informació i pràctica necessàries abans i després de l’operació.

Si la seva operació és per raons oncològiques, també pot ser que li programin una visita amb l'equip de psicooncologia.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia. 

Pla de la visita:

Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
• Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit. 
• Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits. 
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar: En el cas de la colectomia és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat: Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament: Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns programes se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital.  En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.

Resolució de dubtes que pugui tenir