Les afeccions de columna són una de les consultes més freqüents dels pacients tant en atenció primària com en la nostra pràctica diària.

La patologia de columna cervical més comuna és l'afecció causada pel pas dels anys que comporta un desgast crònic, conegut com a espondilosi o espondiloartrosi cervical.

Aquest procés de desgast crònic condueix a l'aparició lenta i progressiva de osteòfits (creixements ossis anòmals), creixement o inflamació en les articulacions entre les vèrtebres cervicals, reducció i alteració de la composició dels discos intervertebrals així com creixement i hipertròfia dels lligaments.

Aquesta sèrie de canvis degeneratius produeix dolor de manera crònica a la regió cervical o fins i tot en àrees pròximes.

Quan els canvis degeneratius són severs i evolucionats poden afectar el pas dels nervis que controlen la sensibilitat dels braços ocasionant alteracions de la sensibilitat, alteracions motores i dolor braquial.

En fases avançades poden provocar una reducció de la grandària del canal cervical conegut com a festenosi del canal cervical, zona per on transcorre la medul·la espinal. Aquesta estenosi ocasiona en major o menor grau una compressió de la medul·la espinal, procés conegut com mielopatia, quadre greu que altera la sensibilitat i la funció els membres superiors, inferiors i fins i tot esfínters.

Les proves més comunament sol·licitades per a l'avaluació de la columna cervical són les radiografies cervicals, Ressonància Magnètica Nuclear (RMN), TAC cervical i ElectroMioGrama (EMG).

En casos lleus la rehabilitació i un tractament analgèsic optimitzat produeixen millora clínica.

Els casos refractaris al tractament conservador precisen de tractaments més complexos, tractaments mínimament invasius o fins i tot tractament quirúrgic. Entre els tractaments mínimament invasius, es troba la infiltració de les articulacions (conegudes com a facetes) amb fàrmacs anestèsics i anti-inflamatoris o bé la rizòlisi,que consisteix a bloquejar o lesionar els nervis que condueixen el dolor de les àrees d'aquestes articulacions.

Els casos més greus que no responen a cap tractament o bé que associen discopatia severa, alteració de la curvatura de la columna o afectació medul·lar precisen de la realització d'una artrodesi cervical anterior, o descompressions del canal amb laminectomia i artrodesi cervical via posterior.

Què és la columna cervical?

Es coneix com a columna cervical és la part més alta de la columna vertebral que s'articula amb la base del crani, composta per 7 vèrtebres. Aquestes estructures s'articulen entre si a través de les articulacions facetàries situades en la zona més posterior i els discos intervertebrals situades en la part més anterior.

La funció fonamental de la columna cervical és la protecció de la medul·la espinal amb l'ajuda gràcies a un complex lligamentós complex, així com permetre els moviments de flexo-extensió i rotació del coll.

Després de valorar totes les proves (les més freqüents RM cervical, EMG o Tc cervical) i realitzar una anamnesi i exploració neurològica dirigida i exhaustiva el cirurgià li proposarà si cal o no realitzar intervenció i quina és la tècnica més adient pel seu cas, sempre de manera individualitzada.

Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva lesió i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir.

El més habitual és que el cirurgià que el visiti a la consulta, el que li faci l’operació i el que el visiti a la planta sigui el mateix, encara que en ocasions pot ser visitat per un metge de l’equip que disposa de la informació necessària del seu cas per a realitzar un bon seguiment.

Hi ha dos abordatges quirúrgics principals, sempre en cirurgia oberta:

• Abordatge anterior: es realitza una petita incisió a nivell lateral dret del coll del pacient que permet l’accés a la part anterior de la columna vertebral a través d’un espai natural entre vasos sanguinis i esòfag – tràquea.
• Abordatge posterior: el pacient s’opera en posició prono (mirant avall) i es realitza una incisió central en la part posterior del coll, més o menys gran en funció del nombre de vèrtebres o la patologia a abordar.

Què és la cirurgia de columna cervical?

La cirurgia de columna cervical és un procediment quirúrgic que pretén estabilitzar la columna vertebral a través d’aconseguir una fusió òssea a llarg plaç i realitzar una descompressió d’estructures danyades en cas de ser necessari.

• Microdissectomia cervical anterior:

Aquest procediment consisteix en la resecció del disc intervertebral així com de la hèrnia o protusió associada (si existeix) i la substitució del mateix per un dispositiu rígid conegut com caixa intersomàtica. La col·locació d’aquet dipositiu permet la fusió entre dues vèrtebres consecutives permetent mantener la distancia entre ambdúes i aixií impedient el col·lapse de l’espai discal.

Es realitza a partir d’una petita incisió a nivell lateral dret del coll del pacient que permet l’accés a la part anterior de la columna vertebral a través d’un espai natural entre vasos sanguinis i esòfag – tràquea.

Es tracta d’una cirurgia que es realitza amb anestèsia general i guiada amb rajos X o escòpia.

En els casos en que existeix compressió severa del cordo medul·lar es requereix també de monitorització neurofisiològica intraoperatòria.

• Artròdesis cervical via posterior:

Aquest procediment consisteix en la col·locació d’un sistema format per cargols i barres que permet la fixació dels segments vertebrals desitjats per via posterior del coll.

Els cargols (sempre dos per vèrtebra) es col·loquen per la part posterolateral de les vèrtebres, travessant una estructura coneguda com pedicle. Posteriorment s’uneixen els cargols de cada cantó a través d’un sistema de barres que immobilitzaran el segment.

En ocasions és necessari afegir una descompressió a nivell de la zona posterior, el que es coneix com a laminectomia. Procediment que consisteix en treure la làmina, una estructura aplanada que protegeix la medul·la per darrera, i que permet que aquesta s’expendeixi i es relaxi en cas d’estar patint una compressió.

La cirurgia es realitza sota anestèsia general i s’utilitza rajos X o bé un Tc intraoperatori navegat cosa que augmenta la seguretat de la normocol·locació del cargols.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia de columna cervical és una cirurgia major amb riscos potencialment greus. A més de riscos generals d'una intervenció quirúrgica més o menys greus (al·lèrgies, infarts, embòlies…), la cirurgia del columna vertebral té riscos específics alguns dels quals es detallen a continuació:

• Infecció. Malgrat totes les mesures de prevenció, la cirurgia de columna té risc d’infecció malgrat que es tracta d’un risc baix ja que no són cirurgies extremadament llargues ni tampoc s’obren cavitats contaminades.
• Sagnat de les ferides tant a nivell intern com extern. Existeix el risc de lesió vascular tant en el abordatge anterior com en el posterior, ambdós d’extrema gravetat.
• Empitjorament neurològic, al tractar-se d’una cirurgia on es treballa molt pròxim a la medul·la existeix el risc de lesionar-la. Si això succeeix pot desencadenar una afectació motora tant en extremitats superior i inferior no sempre reversible.
• Fístula de LCR. El tractar-se d’una cirurgia que treballa prop de la medul·la, existeix el risc de lesió de la meninge que la recobreix, cosa que pot comportar sortida de líquid a través seu, i si això és important també pot sortir a través de la pell amb el risc que comporta de meningitis. En alguns casos pot caldre una intervenció quirúrgica.
• Empitjorament de patologies cròniques. Qualsevol problema de salut que tingui previ a la cirurgia es pot veure agreujat a conseqüència de la cirurgia o de les seves complicacions.
• Defunció. Tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent. Sigui per un estat de salut molt fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix, però hi ha recursos disponibles per intentar evitar-ho.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè.

En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

És important saber que, de vegades, la intervenció pot tenir una intenció curativa a llarg termini (pot curar/frenar l’evolució d’una afectació medul·lar) mentre que, d'altres, el que se li ofereix és una possibilitat de millora tot i saber que la correcció total del problema és difícil o que els resultats no perduren sempre en el temps (pot millorar parcialment el dolor o no resoldre del tot un dèficit neurològic sensitiu o motor).

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. De ser així, li explicaran específicament.

Les proves s’han d’haver realitzat dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia.

• Anàlisi de sang (hemograma): Li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú.Els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
  • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
• Bioquímica: mirarem com estan el sodi, el potassi i el sucre a la sang i altres mesures per saber com funcionen els ronyons o el fetge.
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.
• Les proves més comunament sol·licitades per a l'avaluació de la columna cervical són les radiografies cervicals, Ressonància Magnètica Nuclear (RMN), TAC cervical i ElectroMioGrama (EMG)

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

• Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
  • Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

• Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar. En el cas de la resecció pulmonar és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 8 hores prèvies a la cirurgia.  En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.
• Resolució de dubtes que pugui tindre