Què és la caròtida?

El cervell és una zona noble del nostre cos i per aquesta raó està protegida pel crani i rep sang de diverses artèries. Així, la circulació cerebral ve determinada per quatre artèries: les caròtides i les vertebrals. Les caròtides s’originen a l’aorta, passen pel coll, i entren al crani. Les vertebrals, més petites, passen a prop de la columna vertebral i entren al crani per la part posterior. A dins del crani hi ha una sèrie de connexions entre les branques d’unes i altres per protegir el cervell de falta de circulació.

Les caròtides són les artèries més importants pel que fa a la circulació cerebral.

Què és un ictus?

L’ictus és la interrupció de la circulació de sang que arriba al cervell per que un vas sanguini s’ha tapat o s'ha trencat. Quan això passa, les cèl·lules del cervell d’una determinada zona no reben l’oxigen que necessiten i moren. Aquest fet pot provocar una alteració transitòria o permanent. Per això és important actuar amb la màxima rapidesa.

També parlem d’ictus quan diem vessament cerebral, embòlia, trombosi o apoplexia.

En la majoria dels casos, l’ictus és degut a que no arriba la sang: són els ictus isquèmics, per obstrucció al flux sanguini. La resta són deguts a la ruptura d’una artèria o una vena: són els ictus hemorràgics.

És important identificar què ha produït l’ictus per poder indicar el millor tractament a seguir en la fase aguda i posar mesures per evitar que es repeteixi.

Què és una estenosi carotídia?

Una de les principals causes d’ictus és l’arterioesclerosi de les artèries caròtides que produeix estretament a l’artèria. A tots els pacients amb ictus s’estudia si aquesta pot ser la causa. Quan es detecta una estenosi superior al 50% se’ls sol recomanar una intervenció per tractar la zona estreta i reduir el risc de presentar un nou ictus. Aquesta intervenció es pot realitzar mitjançant una cirurgia anomenada endarterectomia carotídia o a través d’una intervenció endovascular que consisteix en la col·locació d’una malla dins l’artèria (stent carotidi).

Moltes vegades es pot detectar l’estenosi en persones sense ictus, per exemple en fer una ecografia de les artèries del coll abans d’una operació o en una revisió mèdica. En aquest cas s’indica una sèrie de mesures per disminuir el risc de patir un ictus. Es recomanarà que el pacient prengui antiagregants, medicació pel colesterol, faci exercici físic i segueixi una dieta adequada. Només en casos determinats en que es detecta progressió de la malaltia o una estenosi molt tancada s’indicarà el tractament quirúrgic.

Com es diagnostica?

Moltes vegades l’estenosi carotídia es diagnostica de manera casual en realitzar una prova d’imatge per una altra raó. Altres cops es detecta després que el pacient ha presentat algun tipus d’ictus.

• Exploració física: De vegades, quan es produeix un estretament de l’artèria en auscultar el coll amb un fonendoscopi es detecta un buf.
• Ecografia doppler: Es fa servir per estudiar el flux de sang que passa a través de les artèries i venes. També permet veure si hi ha plaques d’arterioesclerosi.
• Tomografia axial computeritzada (angioTAC / scanner amb contrast o Angio Ressonància magnètica): permet tenir una imatge detallada dels vasos sanguinis en tot el seu recorregut, tant fora com dins del cervell. Podrem localitzar les lesions i veure si la sang arriba correctament a totes les àrees del cervell.

Per què tinc una estenosi carotídia?

Les causes d’aparició d’una estenosi carotídia són múltiples i interrelacionades.

• L’edat: És el factor de risc més important, però no vol dir que l’ictus només ocorre en gent gran. A partir dels 55 anys, cada dècada que passa duplica el risc de tenir un ictus.
• La Hipertensió: tant pels ictus isquèmics com pels hemorràgics
• La diabetis: sobretot si està associada a hipertensió
• Sedentarisme
• Obesitat: sobretot a nivell abdominal fa augmentar el risc d’ictus. Tant en homes cm en dones
• El tabaquisme: fumar augmenta el risc d'ictus isquèmic i hemorràgic. El risc comença a disminuir després de cinc anys d’haver deixat de fumar.
• Colesterol alt: sobretot per l’estenosi de caròtide.
• Drogues i alcohol: augmenten el risc d’ictus.
• El sexe: els homes tenen un major risc de patir un ictus que les dones.
• L’ètnia: els afroamericans i els hispans tenen major risc de patir un ictus. També pot estar en relació a factors socials desafavorits.
• Antecedents familiars.

Què puc fer si tinc una estenosi carotídia?

Si li han detectat una estenosi carotídia és recomanable tenir cura de la seva salut. Per tant, deixar de fumar, fer exercici de forma regular i seguir una dieta rica en fruites, verdures i fruits secs, pot ajudar a trobar-se millor i a disminuir el risc de complicacions.

Quan cal operar una estenosi carotídia?

La indicació de tractament està en relació amb el grau d’estenosi i la presència de símptomes. De forma general, una estenosi inferior del 50% no té indicació de cirurgia encara que el pacient hagi presentat símptomes.

Si un pacient ha tingut un ictus i té una estenosi major al 50% es plantejarà una intervenció per disminuir el risc de nous ictus.

Un pacient sense símptomes a qui es detecta una estenosi greu serà valorat per un equip de neuròlegs i cirurgians per decidir quina és la millor actitud a seguir.

Com es tracta una estenosi carotídia?

L’estenosi de caròtida es pot operar amb cirurgia oberta o amb tractament endovascular. L’objectiu és obrir el pas de la zona de l’artèria que està obstruïda.

Per a la cirurgia oberta es fa un tall a la pell del coll i es localitza l’artèria malalta. Es bloqueja la circulació durant uns minuts per obrir-la i netejar-la. Després es torna a tancar, sovint col·locant un pegat que es cus a l’artèria. La tècnica s’anomena endarterectomia carotídia.

• El tractament endovascular està especialment indicat per a pacients amb un major risc quirúrgic. Consisteix en treballar a distància i cobrir per dins la zona malalta amb una malla que permet mantenir el pas de sang.

En tots els casos un equip de metges especialistes valora cada cas particular i decideix quin és el millor tractament possible.

Quina anestèsia es fa servir?

L’anestèsia és un procediment que pretén realitzar la cirurgia sense dolor.

Per poder-ho fer cal punxar una vena per on li passarem sèrums i la medicació necessària en funció de la seva situació i el tipus de cirurgia prevista.

Aquesta intervenció es pot realitzar amb anestèsia local o general.

L’anestèsia local ens permet conèixer en tot moment com es troba el pacient. Durant la cirurgia, li demanarem que parli o mogui la mà: així sabrem si el cervell està funcionant correctament. L’anestesiòleg utilitzarà l’ecografia per localitzar les zones on cal posar anestèsia. També li donarà medicació per a que estigui el més confortable possible.

Per realitzar una anestèsia general li donarem medicació que farà que estigui adormit i relaxat durant la cirurgia. Caldrà posar-li un tub, a través de la boca, que arriba fins a la tràquea (conducte que comunica la boca amb les pulmons). Aquest tub es connecta a un respirador que serveix per mantenir la respiració.

Durant l‘operació el mantindrem monitoritzat controlant la funció del cervell, pulmons, cor o ronyons. Així disminuïm el risc de complicacions.

Cal deixar drenatges?

Els drenatges són uns fins tubs de plàstic que de vegades es deixen a les ferides. Quan fem una endarterectomia carotídia sempre deixem un drenatge que retirem el dia després de la cirurgia.

Tindré dolor després de la cirurgia?

La cirurgia de caròtida no és especialment dolorosa. Hi ha molèsties a la zona cervical que calmen amb la medicació indicada. És normal trobar la zona al voltant de la incisió adormida i amb alteració de la sensibilitat.

Necessitaré una transfusió?

Abans de qualsevol tipus de cirurgia es realitza un estudi de la sang per detectar qualsevol anomalia. Si detectem que vostè té anèmia, uns dies abans de la cirurgia li administrarem un tractament que ajuda a disminuir les necessitats de transfusions després de l’operació.

En aquest tipus de cirurgia molt rarament hi ha pèrdues de sang que requereixin de transfusió.

Quins són els riscos de la Cirurgia?

La cirurgia de caròtida té uns riscos potencialment greus.

Tot i realitzar una tècnica adequada i ben feta, es poden produir complicacions generals (respiratòries, cardiològiques, renals, etc). Poden ser inesperades o estar en relació amb els seus problemes de salut (diabetis, obesitat, hipertensió, cardiopatia, etc). El risc de complicacions en aquest tipus de cirurgia és inferior al 5% i són tractables en la majoria dels casos.

Els riscos específics més freqüents són els que detallem a continuació:

• Hematoma cervical: es pot produir un hematoma a la zona de la intervenció que pot estar en relació a la medicació antiagregant i anticoagulant que administrem durant la cirurgia. En casos determinats pot ser necessari realitzar una intervenció, sobretot si i ha dificultats per respirar, i assegurar-nos que no hi ha cap sagnat actiu.
• Lesió de parells cranials: es pot produir una inflamació o lesió de nervis que passen per la zona de la intervenció produint canvis en la veu o la mobilitat de la boca o la llengua. Generalment milloren amb el temps i amb exercicis específics.
• Infart cerebral: Per manca de circulació en una determinada zona del cervell en relació a la cirurgia. Durant la cirurgia donem medicació per mantenir la sang més líquida (heparina) i evitar que es formin trombes que puguin tapar les artèries. Malgrat aquestes mesures hi ha el risc que es produeixi falta de circulació en alguna zona del cervell.
• Edema cerebral: En alguns pacients, quan obrim el pas de la circulació, al cervell li arriba més sang del que està acostumat i es pot produir inflamació del cervell. Llavors pot aparèixer mal de cap, somnolència o desorientació.

Aquestes complicacions són excepcionals. Algunes poden aparèixer de forma immediata i altres poden ocórrer al cap d’unes  hores o dies.

Alhora, durant l’operació poden produir-se situacions o troballes que obliguin a modificar l’estratègia quirúrgica explicada inicialment fent necessari l’aplicació de diferents tècniques quirúrgiques.

Consentiment informat

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixent la informació disponible.

Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment abans de l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

El cirurgià vascular que el visita a Consultes Externes posarà en funcionament tot un procés encaminat a que la seva experiència sigui el més positiva possible.

A banda de l’angioTC per diagnosticar i estudiar l’estenosi de caròtide, es realitzen un seguit de proves per a completar l’estudi preoperatori de forma ambulatòria.

Aquest estudi inclou una analítica general, un electrocardiograma i una radiografia de tòrax. En casos determinats, depenent de les seves malalties, també caldrà fer altres estudis.

Les proves s’han d’haver realitzat dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia.

Anàlisi de sang

Li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú.

• Hemograma: els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
  • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
• Bioquímica: mirarem com estan el sodi, el potassi i el sucre a la sang i altres mesures per saber com funcionen els ronyons o el fetge.

Radiografia de tòrax

Es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.

Electrocardiograma

Permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.

Altres exploracions

En alguns casos li demanarem exploracions per acabar de conèixer el seu estat de salut i poder realitzar el tractament amb els millors resultats possibles.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

• Omplirà un document preoperatori on es recull de forma acurada detalls sobre la seva salut i antecedents per preparar la cirurgia
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si li han fet algun estudi d’al·lèrgies
  • Els hàbits tòxics: si fuma, beu alcohol o consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies abans de la cirurgia, per disminuir el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics: totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació que es pren habitualment: és freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria: li faran una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Així podrem avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.
• Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar. Tingui en compte que normalment l'anestesiòleg que el visita a consulta és diferent de l'anestesiòleg que l'adormirà a quiròfan.
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• És possible que sigui necessari deixar de prendre alguns dels medicaments habituals. L’anestesiòleg li indicarà com ho ha de fer. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto® o Plavix®. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. L’anestesiòleg li indicarà si hi alguna medicació particular que hagi de prendre amb un glop petit d’aigua el dia de la cirurgia.
• Resolució de dubtes que pugui tenir.