La cirurgia esofàgica és una cirurgia complexa que requereix una atenció especial per part d'un equip multidisciplinari (cirurgià digestiu, oncòleg, anestesista, endocrinòleg, dietista, equip d’infermeria i fisioterapeuta).

Què és l'esòfag?

L’esòfag és un tub muscular que forma part del sistema digestiu. La seva funció principal és transportar el bol alimentari des de la faringe fins a l’estómac mitjançant moviments peristàltics. En els mamífers, l’esòfag connecta la faringe amb l’estómac, on comença la segona fase de la digestió.

Per ajudar-lo a viure amb menys dificultats, un equip de diferents professionals treballarà coordinadament amb vostè.

Després de valorar riscos i beneficis, el cirurgià esofagogàstric li explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s’adequa al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva lesió i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir.

És possible que el cirurgià que el visiti a la consulta, el que li faci l’operació i el que el visiti a la planta, no sigui el mateix. En qualsevol cas, tots aquests cirurgians són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans de la intervenció com durant l’ingrés.

Què és una esofagectomia?

En general, el tipus d’intervenció depèn de la part de l'esòfag on es trobi el tumor, a més de l'estat general i funcional del pacient.

La majoria de les esofagectomies es fan a través de laparoscòpia usant la tècnica Ivor-Lewis o Mc Keown.

Esofagectomia + gastroplàstia intratoràcica (Ivor-Lewis)

Sovint, aquesta operació es recomana si el tumor es troba a una alçada mitjana o baixa de l'esòfag o a nivell de la unió esofagogàstrica.

S'extreu la porció d'esòfag afectat més un marge lliure de malaltia per seguretat, juntament amb els ganglis limfàtics adjacents. Es realitza la plàstia de l'estómac en forma de tub i s’apuja a través del tòrax on es torna a connectar a la secció romanent de l'esòfag.

En aquesta tècnica, a més de la incisió a la pell de l'abdomen, també cal fer una altra incisió al tòrax (que en alguns casos es poden realitzar per cirurgia mínimament invasiva) i afegir drenatges amb forma de tub en aquesta zona.

Esofagectomía transtoràcica + gastroplàstia al coll (Mc Keown)

Aquesta operació es recomana si el tumor es troba a la part superior de l'esòfag. S'extreu l'esòfag en el seu trajecte toràcic i abdominal més un marge lliure de malaltia per seguretat, juntament amb els ganglis limfàtics adjacents, conservant l'esòfag del coll. Es du a terme la plàstia de l'estómac en forma de tub i s’apuja a través del tòrax. Finalment es torna a connectar a l'altura del coll. En aquesta tècnica, a més de la incisió a la pell de l'abdomen, també cal fer una altra incisió al tòrax, generalment amb abordatge mínimament invasiu (i drenatges amb forma de tub en aquesta zona) i una més al coll.

Esofagectomia transhiatal + gastroplàstia al coll

Aquesta operació es recomana si el tumor es troba a una alçada mitjana o baixa a l'esòfag, en pacients amb edat límit o bé amb afectació respiratòria. S'extreu la porció d'esòfag toràcic i abdominal, juntament amb els ganglis limfàtics adjacents. S’efectua la plàstia de l'estómac en forma de tub i s’apuja a través del tòrax. Finalment es torna a connectar a l'altura del coll. En aquesta tècnica, a més de la incisió a la pell de l'abdomen, també cal fer una altra incisió al coll. En aquesta operació no s’efectua cap incisió al tòrax.

Embolització gàstrica preoperatòria

L’embolització és un tractament mínimament invasiu per tancar o obstruir un o més vasos sanguinis. Unes medicacions o materials sintètics anomenats agents embòlics es col·loquen, a través d'un catèter, en un vas sanguini per impedir el flux de sang a l'àrea. L’embolització gàstrica practicada dues setmanes abans de la intervenció quirúrgica, millora la vascularització de la plàstia i disminueix les fallades en les sutures. Els pacients candidats a rebre aquest procediment són aquells que són sotmesos a: esofagectomia transtoràcica + gastroplàstia al coll (Mc Keown) o esofagectomia transhiatal + gastroplàstia al coll.

Jejunostomia

Consisteix en la inserció d'una sonda a l'inici de l'intestí prim (jejú) per tal d'administrar els nutrients necessaris i evitar, així, el pas per la boca, l'esòfag i l'estómac. Per la sonda únicament s’administren preparats líquids (fórmules de nutrició enteral) i aigua. L'administració de la nutrició s’efectua mitjançant una bomba de nutrició, un equip especial que us facilitarà. A través de la sonda també es poden administrar medicaments. Si teniu algun dubte o problema, consulteu-lo amb el vostre metge o infermera. Mai s'han de barrejar diferents fàrmacs en una mateixa xeringa. Sempre cal netejar la sonda amb una xeringa de 60 mL d'aigua després d'administrar un fàrmac.

Aquesta sonda es retira a Consultes Externes quan el pacient ja practica una alimentació correcta.

Quins són els tipus d’abordatges quirúrgics?

Hi ha diversos tipus d’accés quirúrgic o maneres d’entrar a l’abdomen.

• Obert: es realitza una incisió a la paret abdominal, que es diu “laparotomia”, per accedir a la cavitat abdominal on es troba l’estómac. El cirurgià, sota visió directa del camp quirúrgic i treballant amb les seves mans i l’instrumental quirúrgic, allibera l’estómac adientment de les estructures que l’envolten per poder extirpar-lo.   El mateix succeeix amb l’abordatge toràcic que de vegades es realitza, anomenat toracotomia.
• Mínimament invasiva:
  • Laparoscòpia convencional: es realitzen 5 incisions petites que permeten introduir a l’interior de l’abdomen una càmera i diferents eines quirúrgiques amb què treballa el cirurgià sense fer servir les mans directament i visualitzant la cavitat abdominal en una pantalla. Independentment de la via d'accés, la intervenció que es realitza és la mateixa que a la cirurgia oberta.
  • Laparoscòpia robòtica (Da Vinci): és l’eina quirúrgica més sofisticada que tenim actualment a l’hospital. Es tracta d’una modificació de la via laparoscòpica en què els instruments són manipulats pel cirurgià mitjançant un “robot” o “comandament a distància especial”. Aquest procés ofereix avantatges tècnics específics (visió 3D; major precisió entre altres).

La cirurgia mínimament invasiva, en general ajuda en la recuperació postoperatòria en diversos aspectes: menys dolor, millor recuperació del trànsit intestinal, mobilització més fàcil, menor risc d'infecció... entre altres. Depenent dels casos, poden realitzar-se tant a l’abdomen com al tòrax.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia esofàgica és una cirurgia major amb riscos potencialment greus. A més de riscos generals d'una intervenció quirúrgica més o menys greus (al·lèrgies, infarts, embòlies…), la cirurgia de lesóafg té riscos específics, alguns dels quals es detallen a continuació:

• Infecció: malgrat totes les mesures de prevenció, la cirurgia esofagogàstrica té un risc alt d’infeccions perquè és una cirurgia contaminada pels gèrmens que tenim de forma natural a l’esòfag i a l’estómac.
• Sagnat de les ferides tant a nivell intern com extern.
• Fallada de la sutura de l'esòfag i estómac: ‘fístula’. Quan es fa la reconstrucció del trànsit, la cicatrització del budell s’ha de produir en els següents 5-6 dies. Si aquesta cicatrització és incompleta, per motius diversos, es pot produir un abocament del contingut fora. De vegades es pot solucionar amb l’ús d’antibiòtics o drenatges, però altres vegades pot requerir una nova operació o tractaments mitjançant endoscòpies que llarguen el temps d’ingrés i poden tenir conseqüències greus per a la vida.
• Ili paralític perllongat: de vegades, al budell li costa recuperar el seu ritme normal i, com que no hi ha moviment, no es tolera la dieta oral. Pot ser necessària la nutrició endovenosa mentre s’espera la recuperació de la funció intestinal.
• Oclusió intestinal: tant en el postoperatori immediat, com a llarg termini, es poden produir dificultats per a la circulació de la femta a causa de cicatrius internes. En general, se solucionen de manera conservadora, però en alguns casos pot caldre una intervenció quirúrgica.
• Empitjorament de patologies cròniques: qualsevol problema de salut que tingui previ a la cirurgia es pot veure agreujat a conseqüència de la cirurgia o de les seves complicacions.
• Defunció: tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent. Sigui per un estat de salut molt fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix, però hi ha recursos disponibles per intentar evitar-la.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts.

D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió. També és important saber que, de vegades, la intervenció pot tenir una intenció curativa a llarg termini (com pot ser el tractament d'un càncer d’esòfag) mentre que, d'altres, el que se li ofereix és una possibilitat de millora tot i saber que la correcció total del problema és difícil o que els resultats no perduren sempre en el temps.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar-ne els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada, tot coneixent la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se’n en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les possibles conseqüències si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. Si és el cas, li ho explicaran específicament.

Les proves s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:

• Hemograma: els tres paràmetres més importants són:
• Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
• Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
• Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si es té una incorrecta funció hepàtica.
• Bioquímica: se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol demanar la glicèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú.

Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar:

• El pulmó i la pleura.
• El cor.

Electrocardiograma: permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.

Espirometria: prova que serveix per valorar la capacitat respiratòria del pacient.

Es realitzaran altres proves específiques, si té altres malalties.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia. Pla de la visita:

Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
• Els hàbits tòxics: si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics: totes les malalties que pateix o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren: és freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria: li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar: en el cas de la gastrectomia, és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment l’atendran diferents anestesiòlegs; un per realitzar el preoperatori i un altre que l’anestesiarà a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat: segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament: Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia ni de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia. El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

Una bona capacitat funcional i un bon estat físic són fonamentals per aconseguir la millor recuperació possible després de la seva cirurgia. Li recomanem realitzar exercici físic diàriament (adaptat a les seves capacitats) per tal de millorar la seva força, flexibilitat, capacitat aeròbica i resistència.

Serà valorat per un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l’operació.

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac i elimini totalment el consum de drogues si en pren.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, des del centre d’atenció primària pot demanar ajuda per deixar de fumar i beure.

L’estat psicoafectiu d’una persona és molt important, encara més davant situacions estressants. Ens interessa que no tingui ansietat ni angoixa, es trobi tranquil i amb pensaments positius.

És interessant que faci activitats que li agradin i el portin a un estat de benestar, relaxació i serenitat (llegir, fer sudokus, mots encreuats, dibuixar, pintar, fer punt, anar a l’hort, passejar, etc.).