Què és una fístula arteriovenosa (FAV)?

La sang circula per dins de les artèries i les venes: les artèries transporten sang des del cor cap als diferents teixits de l’organisme i les venes tornen la sang des dels teixits fins al cor.

Les artèries tenen les parets més gruixudes i són més resistents que les venes.

Quan fem una fístula arterio-venosa connectem una artèria i una vena. Això determina que la vena s'eixampli, es torni més gruixuda i augmenti el flux de sang que transporta. D’aquesta manera aconseguim un vas superficial resistent que es podrà punxar de forma repetida i amb flux suficient perquè la màquina que fa la diàlisi pugui treballar en condicions i netejar la sang del pacient. 

Quins tipus de FAV hi ha?

Diferenciem entre Fístula Nativa i Fístula Protètica:

• La fístula nativa és la que es confecciona connectant directament una artèria i una vena que es troben una al costat de l’altra. És la primera opció ja que és la que acostuma a tenir millors resultats.
• La fístula protètica es confecciona interposant un segment de material protètic entre l’artèria i la vena. Utilitzem aquest accés quan no tenim una bona vena que es pugui connectar a l’artèria. Això pot passar perquè les venes dels braços són massa petites o ja s’han utilitzat prèviament. Es fa servir una pròtesi de politetrafluoroetilè (PTFE), un material plàstic utilitzat per a fer tubs que simulen els vasos sanguinis i que el cos no rebutja.

Per què necessito una Fístula Arterio-Venosa, FAV?

Els ronyons funcionen com un filtre, netejant la sang de les toxines que es generen al nostre cos. Quan els ronyons no funcionen bé i no netegen bé la sang, parlem de malaltia renal. La malaltia renal crònica és el terme que engloba un conjunt de malalties diverses que afecten la funció dels ronyons de forma progressiva. Es classifica en 6 estadis, segons la capacitat del ronyó per filtrar les toxines sanguínies. En els estadis finals, pot ser necessari aplicar alguna teràpia accessòria per netejar la sang.

Hi ha diferents possibilitats per substituir la funció del ronyó malalt: l’hemodiàlisi, la diàlisi peritoneal i el trasplantament renal. L’equip de nefrologia l’orientarà sobre cadascuna d’elles per a poder escollir quina serà la millor en el seu cas particular.

En el cas de realitzar hemodiàlisi caldrà accedir a la seva sang de forma repetida. Per poder-ho fer podem col·locar un catèter venós central o punxar-lo a cada sessió de diàlisi a través d’una Fístula Arterio-Venosa (FAV).

Si es planteja la realització d’una FAV el remetran a la consulta especialitzada de Cirurgia Vascular.

A la consulta, amb el cirurgià/na vascular, li farem una sèrie de preguntes per conèixer tots els seus antecedents: al·lèrgies, hàbits tòxics, malalties o intervencions quirúrgiques. També revisarem els tractaments mèdics que segueix habitualment.

Realitzarem una exploració física dirigida: mirarem com són les artèries i les venes dels braços i les cames.

Després farem una ecografia doppler per poder mesurar exactament la mida i la funció de les artèries i les venes de les millors zones per a fer la FAV.

Un cop feta aquesta valoració, li explicarem quines opcions de tractament tenim en el seu cas particular. També respondrem a tots els dubtes i preguntes que vostè ens plantegi.

Què puc fer si m’han de fer una FAV?

Si està pendent que li facin una FAV, és important que:

• No li punxin cap analítica ni via en el braç que li han indicat que faran l’accés
• Faci exercicis amb l’extremitat on li han de fer una FAV. Prémer de forma continuada una pilota d’escuma tova ajuda a què els vasos estiguin més forts i que la FAV tingui més opcions d’èxit. És recomanable fer els exercicis diàriament, almenys mitja hora al matí i mitja hora a la tarda.

Com es fa una FAV?

Hi ha diferents tipus de FAV en funció del lloc del cos on la fem i el material que necessitem. Sempre que és possible la farem al braç no dominant, per comoditat del pacient.

Quan fem una fístula nativa, fem una petita incisió al canell o al colze. Localitzem i preparem  l’artèria i la vena. A continuació, parem la circulació de la zona durant uns minuts i cosim les dues estructures amb un fil molt fi. Tot seguit obrim la circulació novament i confirmem que funciona correctament i que no hi ha pèrdues de sang. Finalment es tanca la ferida.

En acabar és normal notar una “vibració” a la zona de la ferida i de la vena receptora. Això ens indica que la FAV està funcionant correctament.

On em poden fer una FAV?

• Fístula arteriovenosa al canell: radio cefàlica o de Cimino–Brescia: És la unió entre l'artèria radial i la vena cefàlica. Es fa a través d’una incisió longitudinal d'uns 5-6cm a l'alçada del canell.
• Fístula arteriovenosa al colze: braquicefàlia, braquiobasílica i braquioperforant: És la unió entre l'artèria humeral o braquial i una de les venes que conflueixen a l'alçada del colze: la vena cefàlica, la basílica o la perforant. Es fa a través d’una incisió longitudinal d'uns 5-6cm a l'alçada de la flexura del colze.
• Fístula arteriovenosa protètica de membres superiors: Es realitzen dues ferides d'uns 3 cm cadascuna, al colze i a l’aixella, per cosir la pròtesi amb la vena axil·lar (aixella) i amb l'artèria humeral (colze).

Quina anestèsia es fa servir?

L’anestèsia és un procediment que pretén realitzar la cirurgia sense dolor.

Per poder-ho fer cal punxar una vena per on li passarem sèrum i la medicació necessària en funció de la seva situació.

El tipus d’anestèsia utilitzat es personalitza en funció de cada pacient. Generalment, utilitzem anestèsia local a la zona on hem de fer la incisió. En alguns casos utilitzem anestèsia loco-regional a través d’una punció a l’aixella que pretén dormir tot el braç.

L’ús d’anestèsia general és ocasional.

Durant l‘operació el mantindrem monitorat controlant la funció dels pulmons i del cor.

Tindré dolor després de la cirurgia?

La cirurgia de FAV no és especialment dolorosa. Hi ha molèsties a la zona de la ferida que es calmen amb la medicació indicada. És normal trobar la zona al voltant de la incisió adormida i amb alteració de la sensibilitat.

Quins són els riscos de la Cirurgia?

La cirurgia de FAV es considera de baix risc quirúrgic.

Tot i realitzar una tècnica adequada i ben feta, es poden produir complicacions generals com a qualsevol altra intervenció (respiratòries, cardiològiques, renals, etc). Poden ser inesperades o estar en relació amb els seus problemes de salut (diabetis, obesitat, hipertensió, cardiopatia, etc). El risc de complicacions en aquest tipus de cirurgia és inferior al 5% i són tractables en la majoria dels casos. Les més freqüents són les següents:

• Infecció: quan es realitza una intervenció, malgrat seguir unes estrictes normes d'esterilitat i desinfecció al quiròfan, la ferida es podria infectar. En aquest cas notareu calor, envermelliment i dolor a la ferida.
• Edema o inflor del braç: relacionat amb l’augment de flux de sang que rep la vena. Generalment es resol en unes setmanes.
• Estenosi i Trombosi: malgrat que la FAV funcioni inicialment, és possible que la connexió entre artèria i vena s’estrenyi i provoqui un mal funcionament o oclusió de la FAV. Això s'anomena estenosi i/o  trombosi de la fístula. Els signes d'alarma són notar canvis i/o desaparició de la vibració de la fístula.
• Isquèmia: la connexió entre una artèria i una vena en una fístula arterio-venosa fa que part de la sang que nodria el braç ara sigui derivada a la vena que volem que exerceixi de fístula. Aquesta pèrdua de flux sanguini podria fer que la mà patís amb l'absència d'arribada de sang. Els signes d'alarma són: sensació de fredor, pal·lidesa i formigueig quan realitzi algun petit esforç o també en repòs.
• Aneurismes o dilatacions: la connexió entre una artèria i una vena en una fístula fa que els dos conductes s’eixamplin i es tornin més gruixuts. Aquesta situació en algunes ocasions provoca que es facin massa grans, amb diàmetres exagerats. És un fenomen que sol ocórrer en fístules de llarga evolució. Cal que siguin valorats per l'equip mèdic per a poder individualitzar la seva reparació.

Si sospita que està patint qualsevol de les complicacions indicades li recomanem que  consulti amb l'equip mèdic habitual.

Consentiment informat

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixent la informació disponible.

Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment abans de l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

El cirurgià vascular que el visita a Consultes Externes posarà en funcionament tot un procés encaminat a fer que la seva experiència sigui el més positiva possible.

Aquest estudi inclou una analítica general, un electrocardiograma i una radiografia de tòrax. En casos determinats, depenent de les seves malalties, també caldrà fer altres estudis.

Les proves s’han d’haver realitzat dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia.

• Anàlisi de sang: li faran una analítica que inclou diversos paràmetres que ens donaran informació del seu estat de salut. És important fer-la en dejú.
  • Hemograma. Els tres paràmetres més importants són:
    • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
    • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar un procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
    • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
  • Proves de Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si el fetge no funciona bé del tot.
  • Bioquímica: mirarem com estan el sodi, el potassi i el sucre a la sang i altres mesures per saber com funcionen els ronyons o el fetge. 
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar els pulmons, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: permet comprovar el funcionament del cor, el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arítmia.
• Altres exploracions: en alguns casos li demanarem exploracions per acabar de conèixer el seu estat de salut i poder realitzar el tractament amb els millors resultats possibles.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita telemàtica amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita

• Realitzar un document preoperatori on es recull de forma acurada detalls sobre la seva salut i antecedents per preparar la cirurgia
• Li explicaran com serà l’anestèsia que li poden realitzar. Tingui en compte que normalment l'anestesiòleg que el visita telemàticament és diferent de l'anestesiòleg que l'acompanyarà a quiròfan.
• És possible que sigui necessari deixar de prendre alguns dels medicaments habituals. L’anestesiòleg li indicarà com ho ha de fer. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto® o Plavix®. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. L’anestesiòleg li indicarà si hi alguna medicació particular que hagi de prendre amb un glop petit d’aigua el dia de la cirurgia.
• Resolució de dubtes que pugui tenir.