La resecció hepàtica és un procediment quirúrgic que consisteix a extirpar una part del fetge on es localitza un nòdul o tumor. La intenció del procediment és eliminar la malaltia o almenys, gran part del teixit afectat. Això ajuda a millorar l'efectivitat d'altres tractaments, i a més a més permet analitzar el teixit malalt que s'extirpi. 

Què és el fetge?

El fetge és un òrgan glandular de color vermell fosc que es troba a la part superior dreta de l’abdomen. Intervé en la funció digestiva, secreta bilis (que ajuda a descompondre grasses i les prepara per a la posterior digestió i absorció), emmagatzema substàncies nutrients, elimina substàncies tòxiques i sintetitza enzims, proteïnes i glucosa.  

Les malalties que afecten el fetge i que requereixen intervencions quirúrgiques són complexes.

Després de valorar riscos i beneficis, el cirurgià hepàtic li explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s’adequa al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva lesió i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir. 

En la gran majoria dels casos, el cirurgià que el visiti a la consulta i el que li faci l’operació seran el mateix. A planta d’hospitalització el visitarà un equip de cirurgians de la unitat de cirurgia hepàtica, tots comparteixen la informació del seu cas tant abans de la intervenció com durant l’ingrés.  

Els temes que li explicaran seran els següents:

Què és una resecció hepàtica (o hepatectomia)?

La resecció hepàtica és un procediment quirúrgic amb el qual s’extirpa una part (més o menys gran) del fetge.  

Es pot realitzar per tractar malalties i trastorns que afecten el fetge: 

• Patologia benigna: Equinococcosi quística hepàtica (hidatidosis), adenoma, hemangioma. 
• Patologia maligna: Càncer de fetge, o metàstasis d’un càncer localitzat en una altra part del cos (habitualment del còlon o recte).

Quins tipus d’hepatectomia existeixen?

El fetge està dividit anatòmicament en 2 lòbuls (dret i esquerre) que contenen cada un de 4 segments (8 segments en total). Basant-nos en aquesta distribució, hi ha diversos tipus de reseccions hepàtiques: 

• Hepatectomia dreta o esquerra: S’extirpa completament el lòbul dret o esquerre del fetge. Habitualment el motiu es que el tumor (o algun dels tumors) contacta amb una vena o artèria principal del fetge. 

• Segmentectomia o bisegmentectomia: És quan s’extirpa un o dos segments contigus de fetge. El més habitual és haver d’extirpar els segments II i III, V i VIII o VI i VII.

• Resecció hepàtica limitada (una o varies): Es tracta d’extirpar el tumor hepàtic amb un marge de seguretat de fetge sa, a demanda. Habitualment es pot dur a terme en tumors a prop de la superfície capsular.

Quan cal, a més a més, extirpar la vesícula o la via biliar i com es reconstrueix? 

A vegades és necessari extirpar la vesícula biliar durant la cirurgia de resecció d’un tumor hepàtic. En els casos d’hepatectomia dreta o esquerra, o quan s’extirpen els segments 4 i 5, la vesícula s’ha d’extirpar per poder seccionar el fetge pel lloc adequat. A vegades, també és necessari extirpar la vesícula si hi ha càlculs o litiasis (pedres) al seu interior, per evitar complicacions posteriors com dolor o infeccions.

Si el tumor està localitzat al conducte biliar principal, també serà necessari extirpar la via biliar principal juntament amb la part del fetge que estigui afectada. En aquests casos s’utilitza un segment d’intestí per reconstruir la via biliar (hepàtico-jejunostomia) i permetre que la bilis arribi al tub digestiu. Per a aquesta reconstrucció cal una “anastomosi” (costura o estabulació dels dos extrems) entre la via biliar i l’intestí.

Quins són els tipus d’abordatges quirúrgics?

Hi ha diversos tipus d’accés quirúrgic o maneres d’entrar a l’abdomen:

• Obert: es realitza una incisió a la paret abdominal, que es diu “laparotomia”, per accedir a la cavitat abdominal on es troba el fetge. El cirurgià sota visió directa del camp quirúrgic i treballant amb les seves mans i l’instrumental quirúrgic, accedeix al fetge per poder extirpar el tumor.
• Mínimament invasiva:
  • Laparoscòpia convencional: es realitzen 4-5 incisions petites que permeten introduir a l’interior de l’abdomen una càmera i diferents eines quirúrgiques amb què treballa el cirurgià sense fer servir les mans directament i visualitzant la cavitat abdominal en una pantalla. Independentment de la via d'accés, la intervenció que es realitza és la mateixa que a la cirurgia oberta.
  • Laparoscòpia robòtica (o Da Vinci): és l’eina quirúrgica més sofisticada que tenim actualment a l’hospital. Es tracta d’una modificació de la via laparoscòpica en què els instruments són manipulats pel cirurgià mitjançant un “robot” o “comandament a distància especial”. Aquest procés ofereix avantatges tècnics específics (visió 3D, major precisió entre altres).

La cirurgia mínimament invasiva en general ajuda en la recuperació postoperatòria en diversos aspectes: menys dolor, millor recuperació del trànsit intestinal, mobilització més fàcil, menor risc d'infecció... entre altres.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia hepàtica és una cirurgia major amb riscos potencialment greus. A més de riscos generals d'una intervenció quirúrgica més o menys greus (al·lèrgies, infarts, embòlies…), la cirurgia del fetge té riscos específics alguns dels quals es detallen a continuació:

• Fístula biliar. Es tracta de la sortida de bilis a través del drenatge que es deixa durant la cirurgia, degut a una fuga de bilis d’un conducte biliar més o menys gran. A vegades pot aparèixer després d’haver retirat el drenatge quirúrgic o en cirurgies en què no s’ha deixat drenatge, en aquests casos pot ser necessari col·locar un drenatge durant el postoperatori amb l’ajuda d’una ecografia o un TC. En la majoria dels casos la fuga de bilis dura menys d’1 setmana, però a vegades dura més temps i pot ser necessari mantenir el drenatge més enllà de la setmana, inclús després de l’alta. En el cas de mantenir el drenatge a l’alta, li ensenyaríem les cures que s’ha de fer a casa, i el citaríem de forma periòdica a consultes externes per revisar el dèbit. En pocs casos, per resoldre la fístula biliar poden ser necessaris procediments més agressius per solucionar-la, com una endoscòpia o inclús una reoperació.
• Sagnat de les ferides tant a nivell intern com extern. En alguns casos pot ser necessària una intervenció (radiològica o quirúrgica) per resoldre el sagnat.
• Infeccions. Tot i que la cirurgia hepàtica és una cirurgia neta, en alguns casos pot haver-hi una infecció tant de l’interior de l’abdomen com de la ferida quirúrgica. El tractament sol incloure antibiòtics i a vegades la col·locació d’un drenatge per part dels radiòlegs (amb ecografia o TC).
• Insuficiència hepàtica. En els casos en els quals s’extirpa una porció gran de fetge, pot ser que  la resta del fetge sigui incapaç de compensar la funció i que aparegui ascites (líquid a l’abdomen), icterícia (color groc de la pell i els ulls), o una dificultat per coagular la sang. El més habitual és que sigui temporal i millori en uns dies, tot i que en alguns casos pot ser persistent o inclús provocar la mort.
• Empitjorament de patologies cròniques. Qualsevol problema de salut que tingui previ a la cirurgia es pot veure agreujat a conseqüència de la cirurgia o de les seves complicacions.
• Defunció. Tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent. Sigui per un estat de salut molt fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix, però hi ha recursos disponibles per intentar evitar-ho.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. En cas de ser així, li explicaran específicament.

Proves d’imatge: TC, RMN o PET

És possible que l’hagin derivat d’un altre hospital a l’hospital de Bellvitge per operar-se del fetge. En alguns casos les proves amb les quals l’han diagnosticat no són suficients per poder planificar correctament la cirurgia hepàtica i pot ser necessari repetir algunes d’elles o fer-ne de noves. En aquests casos li explicarem les proves que seran necessàries per a la seva cirurgia durant la visita amb el cirurgià a consultes externes.

• Tomografia Computeritzada (o TC) d’abdomen i/o tòrax: Per planificar la cirurgia hepàtica és necessari tenir un TC amb contrast endovenós, per veure les artèries i les venes del fetge, a més a més de la o les lesions que s’han d’extirpar.
• Ressonància Magnètica (RMN): En molts casos necessitem completar l’estudi amb una ressonància magnètica que ofereix informació més detallada sobre les característiques de les lesions hepàtiques i el seu número, i també dels conductes biliars.
• Tomografia per Emissió de Positrons (PET): Es tracta d’una prova similar al TC però amb un contrast endovenós diferent, i que inclou imatges de tot el cos. No es fa sempre, però en alguns casos serà necessari per descartar que la malaltia que vostè té s’hagi estès a altres òrgans diferents del fetge o als ganglis limfàtics.

Preparació de la cirurgia

En alguns casos per poder preparar-lo per a la cirurgia i minimitzar els riscos de complicacions, serà necessari fer procediments per augmentar la mida del fetge que quedarà després de l’operació, millorar el seu estat nutricional o disminuir la icterícia (color groc de la pell per obstrucció del conducte de la bilis).

Pot ser que aquests procediments facin endarrerir la cirurgia, però són imprescindibles per disminuir els riscos de complicacions greus o inclús la mort després de l’operació.

El detall de cada procediment que pugui necessitar se li explicarà a la visita de consultes externes amb el cirurgià hepàtic.

Visita amb rehabilitació

Abans de l’operació tindrà una visita amb un especialista en medicina física i rehabilitació, que li explicarà una sèrie d’exercicis físics i de respiració que l’ajudaran en el postoperatori a disminuir l’aparició d’algunes complicacions.

Les proves preparatòries s’han d’haver realitzat, generalment, dins dels 6 mesos previs a la cirurgia. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang: li faran una analítica bàsica en què se li demanarà, bioquímica, hemograma i coagulació. Dins de la bioquímica se li sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol sol·licitar la glicèmia, és recomanable realitzar l'analítica en dejú. En l'hemograma se li donarà molta importància a l'hemoglobina, per comprovar que no està anèmic abans de la cirurgia, i si és el cas tractar-ho prèviament a la cirurgia; i a les plaquetes que també participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar l'hemorràgia. Pel que fa a la coagulació aquesta serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractament anticoagulant (per exemple, sintrom) o si es té una incorrecta funció hepàtica.
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar el pulmó, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d’arrítmies.
• Proves especifiques, si té altres malalties, per exemple:
  • Proves funcionals respiratòries i ecocardiograma.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
• Els hàbits tòxics: si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics: totes les malalties que pateix o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren: és freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria: li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar:  en el cas de la gastrectomia, és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment l’atendran diferents anestesiòlegs; un per realitzar el preoperatori i un altre que l’anestesiarà a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat: segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament: Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia ni de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Li explicaran el dejuni previ que ha de fer: generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, com a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia.  El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac i elimini totalment el consum de drogues si en pren.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. www.tabaquisme.cat

Preparació física

Una bona capacitat funcional i un bon estat físic són fonamentals per aconseguir la millor recuperació possible després de la seva cirurgia. Li recomanem realitzar exercici físic diàriament (adaptat a les seves capacitats) per tal de millorar la seva força, flexibilitat, capacitat aeròbica i resistència.

Preparació psicològica

L’estat psico-afectiu d’una persona és molt important, encara més davant situacions estressants. Ens interessa que no tingui ansietat ni angoixa, es trobi tranquil i amb pensaments positius.

És interessant que realitzi activitats que li agradin i el portin a un estat de benestar, relaxació i serenitat (llegir, fer sudokus, mots encreuats, dibuixar, pintar, fer punt-labors, anar a l’hort, passejar, etc...).