Què és la incontinència urinària d’esforç?

La incontinència urinària per esforç significa que l'orina s'escapa involuntàriament quan es realitza una activitat física perquè hi ha una debilitat o lesió dels músculs i teixits de suport al voltant de la uretra i la bufeta o perquè l'esfínter uretral no tanca correctament.

Què és la bufeta?

És l'òrgan del sistema urinari encarregat d'emmagatzemar l'orina fins que decidim orinar.

Què és la uretra i l'esfínter uretral?

La uretra és un conducte que forma part del sistema urinari que connecta la bufeta amb l'exterior (la vulva) i transporta l'orina.

Aquest conducte té una vàlvula muscular (esfínter) que podem controlar voluntàriament i que obrim quan volem orinar.

Com és la incontinència urinària d'esforç?

Si la incontinència és lleu el tractament és rehabilitador fent exercicis de Keggel, hipopressius, i fent una dieta saludable lliure de tabac que comporti la pèrdua de pes en cas d'existir sobrepès.

En els casos més greus cal associar a aquests tractaments la cirurgia col·locant una malla per substituir el teixit de suport lesionat o injectant un material per millorar l'esfínter (injeccions periuretrals).

Després de valorar riscos i beneficis, el ginecòleg us explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la millor opció si és el cas. Per prendre aquesta decisió tindrà en compte les característiques de la seva patologia i estat de salut. És possible que el cirurgià que la visiti a la consulta no sigui el mateix que l'operi o l'atengui a la planta, en qualsevol cas tots els professionals que hi assisteixin són membres del mateix equip i coneixen el seu cas perfectament.

En cas que no desitgi una intervenció quirúrgica pot consultar amb el seu ginecòleg l'opció d'utilitzar un pessari antiincontinència:

Tractament de la incontinència mitjançant una malla:

Què és una malla?

És una cinta de 8cm de llarga i 1 cm d'amplada aproximadament (hi ha diverses mides que triarà el seu cirurgià en funció del seu cas particular) que es col·loca sota la uretra i que substitueix el teixit lesionat donant-li suport a aquesta. El material és especial, sintètic per evitar al·lèrgies i rebuig.

En què consisteix la cirurgia?

La cirurgia que li farem consisteix a fer una incisió a la vagina sota la uretra i col·locar la malla a la seva zona mitjana. Aquesta malla que funciona com una hamaca de la uretra pot estar lliure o ancorada als elements musculars o tendinosos del terra de la pelvis a nivell de la fossa obturatriu (el cirurgià triarà la malla més convenient per a vostè). Hi ha vegades que cal realitzar una incisió a la pell de menys d'un cm a cada engonal, si vostè ho requereix el seu cirurgià els ho comentarà.

Tipus de malla: (el cirurgià escollirà la malla més convenient per a vostè):

• TOT: És una malla que utilitza els teixits de les fosses obturatrius com a sosteniment i s'anomena malla lliure de tensió transobturadora (TOT). La cirurgia es realitza fent una petita incisió a la vagina i dues petites incisions una a cada engonal per a la seva col·locació.

• TVT: Aquesta malla només es fa servir per a la incontinència d'esforç quan l'esfínter uretral no funciona correctament. És una malla que utilitza els teixits de darrere del pubis com a sustentació i s'anomena malla lliure de tensió retropúbica. La cirurgia es realitza fent una petita incisió a la vagina i dues petites incisions a dos cm del pubis a la zona baixa de l'abdomen. Durant aquesta cirurgia sempre es realitza una cistoscòpia (una prova on s'introdueix un tub amb una càmera) a la bufeta seguint la uretra per comprovar que no s'ha perforat cap estructura.

• MINISLING: És una malla fixa que a cada extrem té un petit arpó que s'ancora als teixits de cada fossa obturatriu, amb la qual cosa no necessita incisions a les engonals. 

Aquestes cirurgies es poden fer amb anestèsia local i sedació, anestèsia raquídia o general segons vostè ho acordi amb el seu metge anestesista.

Aquestes cirurgies es poden fer en cirurgia major ambulatòria sense necessitat d'ingrés hospitalari, amb la qual cosa es podrà anar a casa durant el mateix dia de la intervenció (seguint el full informatiu de mesures postoperatòries que se li lliura a consultes externes juntament amb el consentiment informat de la cirurgia).

Si el vostre metge us col·loca un TVT és perquè vostè està diagnosticat d'una incontinència urinària pel fet que l'esfínter uretral no funciona que és molt poc comú i important i requereix un tipus de malla lliure que passa per darrere del pubis el que comporta un alt risc de perforació de la bufeta (50%) i dels vasos sanguinis de les engonals (2%) durant l'acte quirúrgic, per la qual cosa el vostre metge pot valorar un dia d'ingrés.

Quin resultat pot esperar?

La intervenció quirúrgica té una taxa d'èxit del 80% a 10 anys, però no garanteix la correcció completa de la incontinència d'orina. En el 20-30% de casos, no s'arriba a solucionar. De tota manera, en cas que la cirurgia no millorés la incontinència, tampoc no l'empitjorarà, excepte en casos excepcionals.

Quins riscos té la cirurgia a curt i llarg termini?

Per la mateixa cirurgia i pel mateix estat de salut de cada pacient poden haver-hi complicacions durant i posteriorment al procediment:

RISCOS ESPECÍFICS (a curt termini)

• Freqüents
  • Infecció d'orina.
  • Retenció temporal d'orina (significa que no és possible orinar).
  • Urgència d'anar al wc quan apareix el desig d'orinar i augment del nombre de vegades que orina durant el dia.
• Excepcionals 
  • Infecció a la zona de la ferida quirúrgica.
  • Hematoma (acumulació de sang coagulada) a la zona de la ferida quirúrgica.
  • Lesions de bufeta, uretra, urèter i vasos sanguinis (2%) en cas de la TVT és molt superior.
  • Hemorràgia interna severa que requereixi transfusió.

RISCOS ESPECÍFICS (a llarg termini)

• Freqüents
  • Reaparició de la incontinència urinària durant l’activitat física o per desig molt urgent d’orinar.
  • Infeccions urinàries de repetició.
• Excepcionals
  • Dolor pelvià crònic a causa de la fibrosi de la malla.
  • Sondatge permanent per orinar.
  • Fístula vaginal, calcificació de la malla.
  • Incontinència urinària d'urgència (8%) (significa que quan teniu desig d'orinar no és capaç de contenir l'orina i abans d'arribar al WC presenta pèrdues d'orina).
  • Rebuig a les sutures/malles emprades en la intervenció, amb la qual cosa la malla s'exposa a la vagina fent una ferida/úlcera que permet veure la malla (1%).

2. Tractament de la incontinència mitjançant injeccions periuretrals:

Què és una injecció periuretral i en què consisteix la cirurgia?

En cas que no sigui possible o no estigui indicada una cirurgia amb malles, el vostre metge valorarà la possibilitat d'una cirurgia que consisteix a injectar al voltant de la uretra en una zona específica un material que el cos no és capaç de dissoldre i, per tant, és permanent. Aquest material que no produeix al·lèrgies ni rebuig ajuden a tancar l'esfínter urinari minimitzant les pèrdues d'orina encara que el seu efecte pot ser temporal i pot requerir futures reinjeccions.

Aquest procediment té un 60% d'èxit aconseguint que el 60% de les pacients que s'operen deixen de patir incontinència i té molt poques complicacions; la complicació més freqüent és que tingui dificultat per orinar durant les primeres setmanes de la intervenció (en cas excepcional podria comportar sondatge) o present infecció urinària.

Consentiment informat:

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el vostre problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià els ho explicarà perquè pugui comprendre'l.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li farà tenint en compte la seva situació personal. Us proporcionarem informació i respostes a les vostres preguntes perquè pugueu avaluar els beneficis i els riscos i consentir sotmetre's a la cirurgia plantejada coneixent la informació disponible. Teniu dret a retractar-vos en qualsevol moment previ a l'anestèsia i se us informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com ara la realització d'un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica o la necessitat o no de transfusió sanguínia.

Cures preoperatòries i prehabilitació

La preparació prèvia a l'ingrés és fonamental per millorar-ne les condicions físiques i, per tant, millorar-ne la recuperació postoperatòria. Les mesures que us proposem són les següents:

• Hàbits tòxics: abandoneu el consum d'alcohol i tabac (Si ho requereix serà derivada al servei de tabaquisme del nostre hospital)
• Consells nutricionals:
  • Porteu una dieta sana i equilibrada baixa en carbohidrats. És possible que requereixi una dieta específica que us recomanarem des de consultes externes (facultatiu, infermeria, sessions grupals etc.).
  • Per poder ser intervinguda, haurà d'aconseguir un índex de massa corporal (IMC) no superior a 35.
  • Heu de prendre mesures dietètiques i en el vostre estil de vida per evitar el restrenyiment. És possible que requereixi una dieta i tractaments mèdics específics que us recomanarem des de consultes externes (facultatiu, infermeria, sessions grupals etc.).
  • En cas de ser portadora de pessari s'haurà de retirar dues setmanes abans
  • La nit prèvia a la cirurgia podreu prendre aliments sòlids fins 6 hores abans de la cirurgia.
• Activitat física: ha de fer exercici físic moderat que contribuirà favorablement a la recuperació evitant esport d'impacte (el mínim recomanat és caminar 30 minuts al dia evitant saltar i córrer). Ha d'incorporar a la seva activitat física els exercicis de sòl pelvià (Kegel) que us recomanaran en consultes externes per minimitzar el risc de reaparició del prolapse i la incontinència urinària (facultatiu, fisioterapeuta, sessions grupals, tríptic etc.).
• Quan contactin per telèfon amb vostè de cara a operar-se, us demanaran que es rasuri uns dies abans de la cirurgia la zona a intervenir. No es fa el mateix dia de cirurgia per disminuir el risc d'infecció.

Les proves s'han d'haver fet generalment dins dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que us realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:
  • Hemograma. Els tres paràmetres més importants són: Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells), que serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre's a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies; Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs), que serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d'estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d'estar per sobre dels valors normals) ; Plaquetes, que participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
  • Coagulació. Serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractament anticoagulant (per exemple, Sintrom®) o si es té una funció hepàtica incorrecta.
  • Bioquímica. Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol demanar la glicèmia, és convenient fer l'analítica en dejú.
• Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar els pulmons i les pleures, així com el cor.
• Electrocardiograma. Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmies.

Altres proves específiques, si teniu altres malalties.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se us programarà una visita amb l'anestesiòleg per comprovar que tot és correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita.

• Realitzar un document preoperatori, en què es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporteu els informes que tingueu si les han estudiat.
  • Els hàbits tòxics: si fuma, beu alcohol o consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics: totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han fet prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar al postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren: és freqüent que el vostre anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • S'han de recollir els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria: us farà una sèrie de proves, com obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es fa per avaluar la facilitat o no de col·locar un tub Feu orotraqueal que enviarà l'oxigen als pulmons.
  • Li preguntaran el pes, la talla i l'edat per fer els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s'administren per fer una anestèsia.
• Se us explicaran els diferents tipus d'anestèsia que us poden fer. En el cas de la cirurgia per a la incontinència sol requerir una anestèsia general i de vegades es pot afegir anestèsia local per disminuir el dolor postoperatori. Tingueu en compte que normalment no sol ser el mateix anestesiòleg ell que li realitza el preoperatori i que ell que l'anestèsia al quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d'anestèsia que cal fer.
• Us donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiada.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto®, Plavix®, Adiro®, etc. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomana el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Finalment, se us explicarà el dejuni previ que heu de fer. Generalment, es recomana no prendre res de sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un xarrup petit d'aigua, si és que així ho indiquen.