La laringectomia total és un procediment quirúrgic en què s’extreu la laringe o part d’aquesta. La laringe forma part de l’aparell respiratori i presenta forma de conoide. Aquesta intervenció pot ser necessària per tractar o prevenir malalties i afeccions de la laringe. La indicació més freqüent és el càncer de laringe.

Què és la laringe?

La laringe és un òrgan que es localitza a nivell cervical, i que està situada internament entre la cavitat oral i la tràquea. És l’òrgan que s’encarrega de la fonació (moviment muscular per emetre sons i comunicar-nos verbalment), a través de la vibració de les cordes vocals, i de la protecció de la via aèria en el moment de la deglució, per mitjà de l’epiglotis, que impedeix que el menjar entri als pulmons.

Després de valorar riscos i beneficis, l’otorrinolaringòleg/a li explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s’adequa al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva lesió i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir.

El cirurgià que l’atengui a la consulta preoperatòria és possible que no sigui el mateix que l’operi o la visiti a la planta durant l’ingrés. En qualsevol cas, tots aquests cirurgians són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans de la intervenció com durant l’ingrés.

Com hem dit anteriorment, la laringectomia és una tècnica quirúrgica que consisteix en treure la laringe, parcialment o totalment. La principal indicació quirúrgica de la laringectomia total és el càncer de laringe.

En la laringectomia total, la via respiratòria i la deglutòria queden completament separades després de la cirurgia, de manera que el pacient tindrà un orifici al coll (traqueòstoma) que comunica directament amb la tràquea i els pulmons i pel qual respirarà la resta de la seva vida. D’altra banda, tindrà la cavitat oral, que comunica amb la faringe i l’esòfag. El pacient, per tant, en comptes de respirar a través del nas, ho farà a través d’un forat que comunica la tràquea amb la pell (traqueòstoma).

És una cirurgia que es duu a terme sota anestèsia general, que dura entre 6 i 8 h i que requereix una estada d’una nit a la Unitat de Cures Intensives i una hospitalització de 10 a 14 dies.

Per a la laringectomia total, en el nostre centre es realitza un abordatge obert, que consisteix en una incisió cervical que va de costat a costat del coll i que permet abordar l’extracció de la laringe.

Normalment, aquestes cirurgies van acompanyades de buidament ganglionar, que consisteix en treure el greix cervical que conté els ganglis limfàtics; i/o de tiroïdectomia, que consisteix en l’extracció de la glàndula tiroide (parcial o totalment).

En algunes ocasions, també cal fer una reconstrucció amb un penjoll. Un penjoll és una part de cos que es desplaça fins a la laringe per tal de cobrir la cirurgia realitzada. Pot ser:

• Pediculat: quan els vasos que nodreixen el penjall són els seus originals
• Lliure: quan el penjoll és més llunyà de la zona de cirurgia i cal fer una unió microquirúrgica entre els vasos del coll i els del penjoll.

En cas que ho necessités, a la visita preoperatòria se li explicarà quin serà el que li faran a vostè.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La laringectomia total és una cirurgia major amb riscos potencialment greus. A més dels riscos generals d’una cirurgia (riscos de la pròpia anestèsia, al·lèrgies, infarts, ictus, etc.), la cirurgia de la laringe té uns riscos específics.

• Sagnat: al coll es troben vasos molt importants, com la vena jugular i l’artèria caròtida. També vasos de més petit calibre. En el moment intraoperatori, el control del sagnat és immediat. En algunes ocasions, tot i la cura en el control del sagnat que fem, en el moment postoperatori pot succeir que un d’aquests vasos sagni i provoqui un hematoma cervical o un sagnat abundant que s’hagi de revisar a quiròfan.
• Infecció: malgrat totes les mesures de prevenció, la laringectomia total és una cirurgia amb més alt risc d’infeccions que d’altres cirurgies perquè està exposada als gèrmens de les secrecions (saliva, mucositat traqueal, etc.).
• Faringòstoma: es defineix com la fístula (trajecte de comunicació entre dues zones) que es forma entre la faringe (aparell digestiu) i el traqueòstoma (aparell respiratori). És deguda a una fallada de la sutura o mala cicatrització dels teixits. Provoca la sortida de saliva per l’estoma traqueal.
• Taps mucosos: en estar connectada la via aèria directament a l’exterior per mitjà del traqueòstoma, i en no tenir un filtre com el nas, és freqüent la formació de taps mucosos a la cànula traqueal, que s’hauran de netejar freqüentment.
• Lesió de nervis: de manera igual que els vasos sanguinis, a nivell cervical passen molts nervis importants, alguns dels quals s’encarreguen de la mobilitat de l’espatlla, de la sensibilitat de la mandíbula, de la mobilitat de la llengua, etc. En algunes ocasions, hi haurà una lesió transitòria, però en d’altres, depenent de l’extensió tumoral, aquesta lesió pot ser definitiva.
• Pneumònia broncoaspirativa: és una infecció pulmonar deguda al pas de secrecions, normalment saliva, a l’aparell respiratori.

Què és la traqueostomia?

La traqueostomia és la realització d’un forat a nivell de la tràquea que connecta amb la pell per tal de permetre el pas d’aire entre la via aèria i l’exterior.

En la laringectomia total caldrà realitzar una traqueostomia definitiva, en què es realitza la connexió de la tràquea amb la pell de manera irreversible, una vegada extreta la laringe. Per tant, d’ara en endavant aquesta serà la seva nova manera de respirar.

Quina cànula portaré?

Existeixen diferents tipus de cànula. Durant el postoperatori immediat, vostè portarà una cànula amb baló, com la que es mostra a la fotografia o similars. Més endavant, durant l’ingrés, se li aniran fent canvis (tal com es detalla en la secció intraoperatori). Quan se li desinfli el baló, se li canviarà a una cànula sense baló, com la que es veu a la fotografia (Larytube®, primera foto). Aquesta cànula serà la que portarà d’ara en endavant. Durant les visites a consultes, i una vegada ben cicatritzada la cirurgia, se li podrà oferir la retirada de cànula i l’ús d’un autoadhesiu.

Podré tornar a parlar?

Podrà tornar a comunicar-se, però no com havia fet fins ara ja que no tindrà cordes vocals. Vostè podrà aprendre a utilitzar altres eines per a parlar.

• Erigmofonia: tècnica de comunicació verbal que consisteix en l’articulació de paraules per mitjà de l’ús d’aire provinent de l'estómac.

• Pròtesis:
  • Laringòfon: aparell electrònic que és capaç de captar les vibracions que emetem en l’articular paraules i sintetitzar-les digitalment, creant una veu robotitzada.
  • Provox®: és una pròtesi que es col·loca entre la tràquea i la faringe. L’aire que es produeix des dels pulmons passa a la cavitat oral a través de la pròtesi i permet articular paraules amb una millor qualitat que l’erigmofonia. No tots els pacients sou candidats a portar aquesta pròtesi.

En el moment posterior immediat de la cirurgia, menjarà a través d’una sonda nasogàstrica, una sonda que s’introdueix pel nas i que arriba fins a l'estómac. Passats 7 - 10 dies, si no hi ha cap complicació postquirúrgica, iniciarà el procés de rehabilitació digestiva. És un procés lent, durant el qual passarà per diferents fases: inicialment menjarà dieta pastosa, després passarà a dieta triturada i, finalment, podrà menjar amb pràctica normalitat. Hi ha vegades, però, que la gent no aconsegueix una rehabilitació completa de la seva deglució, i en alguns casos haurà de seguir una dieta més pastosa i utilitzar suplements alimentaris.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar-ne els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixent la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se’n en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les possibles conseqüències si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. Si és el cas, li ho explicaran específicament.

Les proves s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:

• Hemograma. Els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells). Serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs). Serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals)
  • Plaquetes. Participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat
• Coagulació. Serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si es té una incorrecta funció hepàtica
• Bioquímica. Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol demanar la glucèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú

Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar

• El pulmó i la pleura.
• El cor.

Electrocardiograma. Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.

Proves específiques, si té altres malalties.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic. Ha de preparar-se.

A continuació li expliquem com l’ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Pla de la visita:

• Explicar de manera detallada en què consistirà la cirurgia i com l'afectarà funcionalment. Entrarem en detall sobre la nova situació vital posterior a la intervenció i com adaptar-s'hi. També se li explicaran els diferents tipus de cànules que portarà durant l’ingrés, quina serà la possible cànula definitiva i es resoldran altres dubtes que pugui tenir.
• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com anirà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació.
• Realització d’una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles.
• Resolució de dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització.
• Se li explicaran les 3 opcions de nova parla esmentades anteriorment i se li donarà la informació detallada adient. També se li donaran recomanacions sobre les cures necessàries.
• Valoració de l’estat nutricional. Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta, haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Es valoraran 3 aspectes:
  • Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària).
  • Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla).
  • Disfàgia i odinofàgia (impossibilitat i dolor en empassar). En cas que la seva dieta sigui incompleta degut a una d’aquestes causes i vostè no pugui complir els requisits nutricionals bàsics previs a una intervenció, se li col·locarà una sonda nasogàstrica.

Segons el resultat d’aquest test, podrà ser derivat, si calgués, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació. En general, recomanem una dieta rica en proteïnes.

• Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues: serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac. Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. 
• Preparació psicològica: durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.
  

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

• Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex: aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
  • Els hàbits tòxics: si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics: totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren: és freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria: li faran una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.
• Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar. En el cas de la laringectomia és necessària una anestèsia general. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia.