La cirurgia de modificació de les persones trans comprèn un conjunt de tècniques quirúrgiques, entre les quals hi ha la masculinització toràcica.

Es tracta d'un tipus d'intervenció inclosa dins de la cartera de servei del sistema públic de salut.

Aquesta intervenció té la finalitat de crear un contorn toràcic que s'assembli a les característiques anatòmiques descrites en l'home. Per a això, es realitzarà una cirurgia similar a una mastectomia (que pretén eliminar el component mamari) i una remodelació del complex arèola-mugró (per a això modificarem la localització, forma i grandària).

El tipus de tècnica quirúrgica emprada variarà atenent les diferents característiques. Aquestes seran valorades en la primera visita amb el cirurgià plàstic.

• Volum mamari.
• Ptosi mamària.
• Localització, grandària i forma del complex arèola-mugró.
• Qualitat de la pell, elasticitat d'aquesta, la presència de cicatrius prèvies.

Després de realitzar la valoració prèvia, es decidirà aquella tècnica quirúrgica més adequada i adaptada a cada pacient. Aquestes variaran segons el teixit a extreure i el tipus de cicatrius a realitzar.

Les diferents tècniques quirúrgiques descrites són les següents:

• Mastectomia hemiarèolar: s'extirpa la gran majoria del teixit mamari a través d'una cicatriu localitzada a la vora inferior del complex arèola-mugró. En aquest cas, la mida del complex arèola mugró no es modifica.
• Mastectomia periarèolar: s'extirpa la gran majoria de la glàndula mamària, juntament amb un excedent de pell circumdant al complex arèola-mugró; per això, la cicatriu final queda circumscrita a tota la circumferència de l'arèola. En aquest tipus d'abordatge es pot reduir la mida de l'arèola, però a penes es modificarà la seua localització.
• Mastectomia periarèolar ampliada: es perllonga la cicatriu periarèolar, descrita amb anterioritat, cap a banda i banda (horitzontalment), per poder realitzar una resecció adequada del component cutani.
• Mastectomia amb empelt lliure d'arèola: es realitza la mastectomia deixant una cicatriu a nivell de la vora inferior del múscul pectoral i s'empelta el complex arèola-mugró en la posició desitjada. En aquests casos podem modificar la mida de l'arèola, així com la seva posició.

Cal assenyalar que hi ha certes característiques o aspectes difícilment modificables quirúrgicament i altres que responen al tractament hormonal.

Es tracta d'un procés irreversible, per tant el pacient ha d'estar molt ben informat i segur de la decisió.

Un cop la petició de visita arriba al nostre centre, se li assignarà un dia i hora per realitzar la primera visita amb l'equip de B-trans de l'Hospital Universitari de Bellvitge, compost per cirurgians plàstics i infermeria.

En aquesta visita, se li faran una sèrie de preguntes importants dins del context quirúrgic que s'abordarà. Així mateix, s'inclou una exploració física i s'explica la tècnica quirúrgica.

Aquest mateix dia se li proporcionarà cita amb infermeria per realitzar la prehabilitació en la qual se li explicarà tot el necessari per acudir el dia de la cirurgia ben preparat.

És possible que el cirurgià que el visiti a la consulta, el que li faci l'operació i el que el visiti a la planta no siguin el mateix. En qualsevol cas, tots aquests cirurgians són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans de la seva intervenció com durant l'ingrés.

Quina és la durada de la intervenció?

La durada mitjana d'aquesta intervenció quirúrgica és de 2-3 hores.

Li farà mal?

Durant el postoperatori immediat i l'estada a planta, li donarem medicació analgèsica si té dolor agut. Així mateix, durant la intervenció es realitzen bloquejos dels nervis que porten la informació dolorosa de la zona intervinguda.

Quins són els riscos de la cirurgia?

Com en qualsevol tipus de cirurgia, poden aparèixer un conjunt de complicacions generals; i altres específiques derivades del procediment en concret que se li practicarà.

• Anestèsia quirúrgica. Tant l'anestèsia local com la general impliquen un risc. Hi ha la possibilitat de complicacions, lesions i fins i tot la mort a causa de les formes d'anestèsia quirúrgica o sedació.
• Cicatrius. Tots els procediments invasius deixen cicatrius, algunes més visibles que d'altres. Pot ocórrer que apareguin cicatrius anormals tant a la pell com als teixits més profunds. En alguns casos, les cicatrius poden requerir revisió quirúrgica o tractament. Les persones que tenen una disminució en la irrigació sanguínia al teixit a causa de cirurgia anteriors o radioteràpia poden tenir un major risc per a la cicatrització de la ferida i un mal resultat quirúrgic. Els fumadors tenen més risc de necrosi cutània i de complicacions en la cicatrització de la ferida. Els fumadors tenen un risc més gran de perduda de pell o de complicacions de la cicatrització i de la cirurgia. Ha d'avisar el doctor@ que fuma, essent aconsellable en aquest cas DEIXAR DE FUMAR DE 4-6 SETMANES ABANS DE LA CIRURGIA I MÍNIM 4 SETMANES DESPRÉS PER REDUIR COMPLICACIONS.
• Dehiscència de les ferides quirúrgiques. Tots els procediments que comporten cicatrius poden presentar-se dehiscència d'aquestes durant el postoperatori, requerint de cures prolongades i/o cirurgia.
• Sagnat. És possible experimentar un episodi d'hemorràgia o sagnat durant o després de la cirurgia. En cas de sagnat postoperatori pot requerir d'una reintervenció per evacuar l'hematoma format o fins i tot una transfusió sanguínia.
• Infecció. Tots els procediments invasius poden complicar-se amb una infecció. Si s'escau, pot ser necessari un tractament addicional, incloent-hi l'administració d'antibiòtics o la cirurgia. És possible, tot i que molt poc freqüent, que es pugui desenvolupar una infecció greu anomenada infecció necrosant de parts toves (fascitis necrosant). És molt poc freqüent en cirurgia plàstica, però té risc vital i és una emergència. En cas de presentar: dolor intens que no millora amb analgèsia, febre, ampolles en zona intervinguda o coloració violàcia de la pell; haurà d'acudir a urgències i contactar amb el seu cirurgià/a.
• Alteració neurovascular. Estructures profundes com els nervis, els vasos sanguinis o els músculs es poden danyar durant el curs d'aquest procediment. Les lesions poden ser temporals o permanents.
• Dolor. Tota cirurgia comporta dolor en el postoperatori i pot comportar també dolor crònic, així com pèrdua funcional.
• Canvis en la sensibilitat del mugró i la pell. Després d'aquesta cirurgia hi pot haver una pèrdua parcial o total de la sensibilitat de la pell toràcica i el complex arèola-mugró. Aquesta pèrdua pot ser temporal o permanent. En el cas de realitzar-se un empelt de complex arèola-mugró, aquest no tindrà sensibilitat.
• Patiment/necrosi de l'arèola/mugró. Independentment del tipus de tècnica, hi pot haver un sofriment/necrosi cutània i/o del complex arèola-mugró, que comporti la necrosi i pèrdua dels mateixos o canvis en la pigmentació (color) d'aquests. Això pot comportar la necessitat de cures de llarga evolució i/o noves cirurgia, així com defectes en la forma del tòrax i l'estètica del mateix.
• Resultat poc satisfactori i asimetria. Hi ha possibilitat d'un resultat insatisfactori que doni lloc a deformitats visibles, pèrdua de funció, asimetries evidents, agreujament del complex arèola-mugró, dehiscència de ferides, necrosi cutània o pèrdua de sensibilitat. Poden produir-se diferències en la forma del tòrax o del complex arèola-mugró, entre un costat i un altre. Vostè pot quedar decebut amb els resultats del procediment.
• Arrugues i plecs a la pell. Poden existir plecs a la pell després de la cirurgia. Això pot ser més pronunciat en pacients on el volum mamari i cutani previ a la cirurgia és més gran. Hi pot haver també un soscavament excessiu a l'àrea intervinguda que doni aspecte massa pla o enfonsat.
• Seroma. Col·lecció de líquid clar (sèrum) en la ferida. En la major part dels casos s'haurà de drenar la col·lecció mitjançant una punció.
• Necrosi de greix. Àrees de necrosi grassa com a conseqüència d'escassa perfusió sanguínia. Es palparan com a àrees indurades.
• Reaccions al·lèrgiques. Es poden produir per drogues usades durant el procediment o per medicaments prescrits. Les reaccions al·lèrgiques poden requerir tractaments addicionals.
• Trombosi i TEP.  Existeix un risc baix-moderat durant la cirurgia o el postoperatori que es formin coàguls de sang a nivell del membre inferior, membre superior o pelvis. Aquests coàguls poden causar problemes a nivell regional o a nivell general si emigren, podent localitzar-se a nivell de les venes pulmonars i causar un TEP (tromboembolisme pulmonar), associat a problemes respiratoris greus.

Moltes d'aquestes complicacions es resolen amb tractament conservador, però en algun cas poden arribar a necessitar una reintervenció, en molts casos d'urgència. Tot i que la reintervenció afegeix un risc mínim, en algun cas pot tenir conseqüències greus.

Cal que adverteixi el seu metge de possibles al·lèrgies a medicaments, alteracions de la coagulació, malalties cardiopulmonars, existència de pròtesis, marcapassos, o qualsevol altra circumstància. La presència altres malalties concomitants (diabetis, obesitat, hipertensió...) pot augmentar la freqüència o la gravetat de les complicacions.

Consentiment informat

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal.

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la seva intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, hi pot haver una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre'l. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D'acord amb el coneixement científic que existeixi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i riscos i consentir sotmetre's a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a l'anestèsia i se l'informarà, de nou, de les possibles conseqüències si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d'un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. Si és així, li explicaran específicament.

Les proves preoperatòries s'han d'haver realitzat, generalment, dins dels 6 mesos previs a la cirurgia, amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang
• Radiografia de tòrax
• Electrocardiograma
• Proves específiques, si té altres malalties.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic. S'ha de preparar!!

A continuació, li expliquem com l'ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Unes setmanes abans de la cirurgia, se li programarà una primera visita amb infermeria a l'Hospital de Bellvitge, on:

• Se li realitzaran una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè perquè la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit.
• Li explicaran com fer la prehabilitació, és a dir, com s'ha de preparar, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, nutricional i psicològica.
• Se li explicarà com transcorrerà l'ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació
• Resoldrem els seus dubtes sobre el procés

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant el reforç dels aspectes següents:

• Deshabituació de tòxics com el tabac o l'alcohol i drogues.
  • Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tot tipus de begudes alcohòliques i/o tabac.
  • Les possibles complicacions resultat de la cirurgia, disminueixen de forma demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l'operació. Per a això, pot que li sol·licitin una visita amb l'equip especialitzat que l'ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. www.tabaquismo.cat
• Abans d'indicar-li qualsevol tipus de dieta haurem de realitzar-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 2 preguntes:
  • Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
  • Malalties agudes amb les quals convisqui en el seu procés actual

Material necessari per a l'ingrés:

• Faixa toràcica que haurà de portar durant 24 hores el primer mes post cirurgia.
• Sabatilles i bata per poder passejar.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita amb l'anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, aliments o substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si se les han estudiat.
• Els hàbits tòxics: si fuma, beu alcohol o consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics: totes les malalties que pateix o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut algun problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot ocórrer i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però en ocasions no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries prèviament realitzades.
• Estudi de la via aèria. Li realitzarà una sèrie de proves, com obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l'edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s'administren per realitzar una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d'anestèsia que poden realitzar-li. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment l'atendran diferents anestesiòlegs; un per realitzar el preoperatori i un altre que l'anestesiarà a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d'anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que solen suspendre's són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn). És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia ni de formar trombes (coàguls) en els vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. En general, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un tros petit d'aigua, si és que així li ho indiquen.