Què és la mama?

La mama està formada per teixit conjuntiu, greix i teixit mamari que conté les glàndules que produeixen la llet materna.

La mama és, per a moltes dones una a part essencial de la seva identitat femenina, i per tant, quan per causa d’un tumor maligne s’ha d'extirpar, pot suposar un gran impacte psicològic. 

La mastectomia és un procediment quirúrgic en què s'extreu tot el pit. Al realitzar-la sempre s’extreu la glàndula mamària i en la major part dels  casos es pot conservar la pell o inclús de forma  seleccionada  el complex arèola-mugró.

Les mastectomies preservadores afavoreixen la realització de la reconstrucció immediata, ja que mantenen l’embolcall i la forma original de la mama.

En la major part dels casos, la mastectomia es realitza com a part del tractament d’un tumor maligne de la mama que per  les seves característiques i mida no permet realitzar una cirurgia on es pugui conservar part del pit.

Amb l’ànim de reduir l'impacte psicològic de la mastectomia, sempre que es pot, en el mateix acte quirúrgic es planteja la reconstrucció immediata del pit. Si no és possible fer-ho en el mateix temps quirúrgic, es pot diferir i fer en un 2n temps.

• Feu click aquí per saber més

La reconstrucció mamària, per tant, és un procediment destinat a crear un nou pit després de l’extirpació completa de la glàndula mamària (mastectomia). Avui en dia, està demostrat que la reconstrucció de mama NO modifica l’evolució de la malaltia ni la seva supervivència independentment de si es fa de forma immediata o diferida.

Existeixen diferents tècniques de reconstrucció mamària. La indicació de la tècnica idònia depèn de múltiples factors com la qualitat de la pell, l'existència o no de radioteràpia prèvia, l’edat de la pacient, la seva constitució general, la mida i forma del pit sa, etc...

En molts casos per tal d’aconseguir una correcta similitud entre els dos pits és necessari operar també la mama sana.

La reconstrucció del mugró i l’arèola s’acostumen a fer en últim lloc com una intervenció a part una vegada finalitzat el tractament oncològic.

Una de les possibles opcions per realitzar la reconstrucció de la mama és el penjall DIEP.

Reconstrucció amb penjall tipus DIEP:

La tècnica del DIEP consisteix a fer ús de la pell i greix abdominals (penjall) per omplir el volum que manca després de la mastectomia. A diferència de l'antiga tècnica TRAM, en aquest tipus de reconstrucció no és necessari utilitzar la musculatura abdominal i, per tant, no se’n veu modificada la funcionalitat.

Per a aquest tipus de reconstrucció és necessari l’ús de les tècniques de microcirurgia que permeten restablir la correcta irrigació del teixit abdominal a partir dels vasos sanguinis del tòrax. És a dir, s’uneixen els vasos sanguinis del penjall abdominal amb els vasos sanguinis mamaris interns que es troben en l'espai entre les costelles.

• Mastectomia simple: s’extreu la glàndula mamària, la pell i el complex arèola-mugró.
• Mastectomia preservadora de pell: s’extreu la glàndula mamaria i el complex arèola-mugró i la resta de la pell es conserva.
• Mastectomia preservadora de complex arèola-mugró: únicament s'extreu la glàndula mamària, conservant la pell i el complex arèola-mugró.

• Una cicatriu en forma oval a la mama (corresponent a l’antiga arèola i mugró i en què posteriorment farem la reconstrucció de l’arèola/mugró). En els casos en què l’exèresi hagi de ser més àmplia, per les característiques del tumor o perquè la cirurgia és diferida, aquesta cicatriu quedarà més àmplia.
• Una cicatriu horitzontal lleugerament corbada a la part més baixa de l’abdomen.
• Una cicatriu petita al voltant del melic.
• Una cicatriu en la mama on no s’ha realitzat la mastectomia en forma de “T” invertida en el cas que li facin un retoc per simetritzar-les.
• Una cicatriu axil·lar en el cas de limfadenectomia o biòpsia de gangli sentinella.
• Una cicatriu en la zona de l’espatlla, que només es realitza en casos excepcionals en què es necessita utilitzar la vena cefàlica per a la reconstrucció.

• Necrosi del penjoll: es tracta de la pèrdua del penjoll (pell i greix abdominals) com a conseqüència de la trombosi vascular d’un dels vasos del penjoll (artèria o vena) que provoca la falta d’irrigació sanguínia del mateix. Succeeix en un 5% dels casos. Les pacients fumadores tenen un major risc.
  • En cas de trombosi caldrà reintervenir per tal de solucionar la trombosi i restablir la circulació sanguínia al penjoll.
  • En cas de necrosi persistent caldrà extirpar el penjall i valorar la realització d’una altra tècnica reconstructiva.
• Sagnat de la ferida quirúrgica: en un petit percentatge de casos pot requerir transfusió de ferro, sagn i/o reintervenció.
• Seroma: acumulació de líquid clar (sèrum) a la ferida, generalment a l’abdomen. És una complicació freqüent (20-30%), però no greu. En la major part dels casos s’haurà d’evacuar l’acumulació mitjançant una punció.
• Debilitat abdominal: tot i que no es toca el múscul pot aparèixer aquesta debilitat, per prevenir-la li indicaran que porti una faixa abdominal durant 1-2 mesos després de la cirurgia.
• Infecció de la ferida quirúrgica.
• Asimetria mamària: Tot i que amb la reconstrucció mamària els resultats són satisfactoris, sempre queda una certa asimetria respecte a la mama sana.
• Cicatrius retràctils i/o antiestètiques. Retard de la cicatrització. Necrosi umbilical. Obertura de la ferida i/o pèrdua limitada de pell que pot requerir cirurgia addicional. Les pacients fumadores tenen un major risc de complicacions en la cicatrització.
• Dolor prolongat a l’àrea de la cirurgia.
• Anestèsia cutània local: és freqüent la pèrdua total o parcial de la sensibilitat a la mama reconstruïda i/o en la zona abdominal.
• Limfedema: pot aparèixer en alguns casos de cirurgia axil·lar.

Les proves preoperatòries s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang
• Radiografia de tòrax
• Electrocardiograma
• Angio TC (és una prova que servirà als cirurgians per valorar la qualitat de les venes i artèries i d’aquesta manera planificar millor la cirurgia).
• Proves específiques, si té altres malalties
• Marcatge de gangli sentinella: Si en el seu cas està indicat  realitzar aquest procediment, la citaran per anar al Servei de Medicina Nuclear (planta –1) el dia abans de l'operació per procedir a realitzar aquest marcatge.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic. Ha de preparar-se.

Unes setmanes abans de la cirurgia se li programarà una primera visita amb Infermeria al Hospital de Bellvitge on:

• Es revisarà que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Se li realitzaran un seguit de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit.
• Li explicaran com fer la PREHABILITACIÓ, és a dir, com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica.
• Se li explicarà com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació.
• Se li resoldran els dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització.

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l'actuació a 3 aspectes: activitat física, adequada nutrició i reducció del component d’ansietat i frustració.

Preparació física:

La infermera que li faci el seguiment li explicarà la importància de l’exercici físic abans de la cirurgia i la mobilització precoç postquirúrgica. A l'hospital li explicaran en quin moment s'ha d'asseure, posar-se dret o caminar amb l'ajuda del personal necessari. Recordi que es recomana una mobilització precoç perquè molts estudis científics han demostrat una millora de resultats en salut i una disminució de les complicacions després de la cirurgia.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, com a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia. El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

Preparació nutricional:

Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes:

• Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària)
• Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
• Malalties agudes amb què convisqui en el seu procés actual

Segons el resultat d’aquest test podrà ser derivada, si calgués, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

En general, recomanem una dieta rica en proteïnes. Sobretot després de cada sessió d’exercici.

Se li donaran uns batuts de glucosa (Sugarmix®), dels quals n’haurà de prendre 2 després de sopar el dia abans de la cirurgia i 2 més sobre les 4:00h de la matinada de la cirurgia.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues.

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser que li sol·licitin una visita amb l’equip especialitzat que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. https://www.tabaquisme.cat/es/

Preparació psicològica:

Durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.

Vostè ha de ser responsable activa de les activitats proposades i saber què passarà cada dia després de l’operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació. La pauta a seguir la podrà consultar a la secció “hospitalització” d’aquesta pàgina.

La infermera valorarà el seu estat psicoemocional i si ho creu adient li programarà una visita amb l’equip de psicooncologia.

Documentació d’interès per la preparació prequirúrgica:

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia. 

Pla de la visita:

Se li realitzarà un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
• Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció.
• Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia a realitzar. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Es recomana fer un dejú de 6 hores per sòlids i 3 hores per líquids. Se li donaran uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que haurà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.

Se li programarà una visita de Fisioteràpia amb l’objectiu d’informar-la sobre un seguit de pautes i exercicis que l'ajudaran a arribar en les millors condicions físiques al dia de la cirurgia i evitar complicacions durant l'ingrés. I també per minimitzar les possibles seqüeles físiques que es presenten posteriors a aquest tipus de cirurgia, com són la limitació de la mobilitat global del braç, cicatrius i limfedema.

Pla de la visita:

• El fisioterapeuta li realitzarà una valoració física. 
• Se li oferirà un pla d’exercici físic ajustat a les seves necessitats que haurà de seguir fins al dia previ a la intervenció quirúrgica. Consistirà en activitats cardiovasculars, de flexibilitat i força muscular.
• Se li ensenyaran i practicaran i uns exercicis respiratoris per mobilitzar la mucositat i evitar altres complicacions, així com maniobres de protecció de la ferida quirúrgica i mobilització precoç durant l’ingrés.
• Se li ensenyaran els exercicis de mobilitat del braç i cicatrius per començar a fer-los després de la cirurgia, així com la importància d’integrar el braç ràpidament a les activitats bàsiques de la vida diària. També es realitzarà una educació terapèutica sobre el limfedema i seqüeles físiques que cal tenir presents en el postoperatori.
• Es donarà un full informatiu amb una breu introducció sobre les complicacions i seqüeles més habituals que es poden trobar després de la intervenció quirúrgica, a curt i llarg termini. S’inclouran dibuixos dels exercicis a realitzar i la seva progressió. S’informarà sobre les visites successives de fisioteràpia i l’opció de continuar amb la inclusió al programa d’exercici terapèutic realitzat per l’equip de fisioteràpia de l’ICO en cas de limfadenectomia axil·lar.