Una miomectomia és un procediment quirúrgic per a extirpar fibromes uterins, anomenats també "leiomiomes". Aquests creixements no cancerosos comuns apareixen a l'úter. Els fibromes uterins generalment es desenvolupen durant els anys fèrtils, però poden ocórrer a qualsevol edat.

Què són els miomes?

Els miomes uterins són masses anormals de teixit muscular llis que es localitzen en i al voltant de l'úter i ocasionalment en el coll uterí. Aquests miomes s'originen de les cèl·lules de múscul llis que existeixen en el miometri o paret de l'úter. En la majoria dels casos són múltiples, però ocasionalment poden ser únics. Altres termes pels quals se solen denominar a aquestes lesions són leiomiomes o fibromes uterins. Els miomes es troben habitualment en el cos uterí, encara que a vegades poden aparèixer al coll uterí. Se solen dividir en tres categories, segons la seva localització: subserosos, intramurals i submucosos. Aproximadament el 55% dels miomes són subserosos, un 40% són intramurals i un 5% són submucosos.

Les malalties que afecten l'úter i que requereixen intervencions quirúrgiques són complexes. Per ajudar a veure-les amb menys dificultat, un equip de diferents professionals treballarà coordinadament amb vostè.

Després de valorar els riscos i beneficis, el ginecòleg li explicarà, de manera individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s'adapta al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva patologia i el seu estat de salut. També tindrà l'oportunitat de resoldre els dubtes que li puguin sorgir.

És possible que el ginecòleg que la visita a la consulta, el que l'operi i el que la visiti a la planta no sigui el mateix. En qualsevol cas, tots els ginecòlegs són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans com durant l'ingrés.

Què és una miomectomia?

La miomectomia és una intervenció quirúrgica que es duu a terme per a extirpar els miomes uterins, tumors benignes molt freqüents durant l'edat fèrtil que creixen a l'interior o al llarg de les parets de l'úter, aquesta causa és el que coneixem com a miomatosi uterina. La miomectomia és un tractament quirúrgic segur i eficaç per a l'eliminació de miomes, adequat per a tota dona amb símptomes greus, i sempre possible quan la pacient vol conservar l'úter.

Els miomes uterins, també anomenats fibromes o leiomiomes, poden ser asimptomàtics i passar desapercebuts. Depenent de la grandària i de la seva ubicació, també poden causar símptomes, com per exemple sagnat menstrual abundant o irregular, períodes menstruals que duren més del normal, molèsties durant la relació sexual o subfertilitat i avortaments espontanis.

Sagnat menstrual abundant

• Sagnat irregular
• Períodes menstruals que duren més del normal
• Sensació de pes en la part baixa de l'abdomen
• Necessitat d'orinar amb major freqüència
• Restrenyiment inusual
• Anèmia
• Molèsties durant la relació sexual
• Subfertilitat i avortament espontani
• Dolor lumbar en la part baixa de l'esquena (si el mioma és gran)

Si els miomes uterins causen símptomes que afecten l'activitat quotidiana de la pacient o dificulten la possibilitat de portar a terme un embaràs, la miomectomia és el procediment quirúrgic més adequat, perquè permet extirpar els miomes, alleujar els símptomes i conservar l'úter.

Quins són els diferents tipus d'abordatge quirúrgic que existeixen?

• Abdominal

La miomectomia abdominal és una intervenció quirúrgica que consisteix a extirpar els miomes realitzant en la part inferior de l'abdomen, com una cesària, una incisió o tall obert, sovint horitzontal i paral·lela a la cintura. A través d’aquest el cirurgià accedeix a l'úter i procedeix a practicar l'eliminació dels miomes. La intervenció pot requerir de 2 a 3 dies d'hospitalització, i la recuperació de la pacient pot suposar entre 3 i 4 setmanes de repòs relatiu.

• Histeroscòpica

La miomectomia histeroscòpica és una intervenció quirúrgica que consisteix a extirpar els miomes (sense incisió o tall obert) mitjançant l'ús d'instruments (histeroscopi o resectoscopi) que es fan arribar fins a l'úter a través de la vagina i el coll uterí. L’histeroscopi està dotat d'una llum i una cambra amb la qual s'obté una imatge ampliada de l'interior de l'úter que es visualitza en una pantalla. Els miomes poden extirpar-se amb un histeroscopi que serveix per eliminar els miomes de la paret uterina mitjançant energia elèctrica, o amb un morcel·lador histeroscòpic amb el qual el cirurgià talla manualment el mioma. La miomectomia histeroscòpica és possible en cas que els miomes causats per la miomatosi uterina tinguin una grandària adequada i sobresurtin prou de l'úter. La pacient sol rebre l'alta el mateix dia de la intervenció, i la recuperació de la pacient pot suposar al voltant d'1 setmana de repòs relatiu.

• Mínimament invasiva (Laparoscòpica o Robòtica):

La miomectomia laparoscòpica és una tècnica de cirurgia mínimament invasiva que permet intervenir a la pacient i eliminar els miomes uterins practicant petites incisions i sense haver d'obrir l'abdomen.

La cirurgia laparoscòpica, que és una opció menys invasiva que l'abdominal, requereix una considerable experiència, especialització i expertesa per part dels cirurgians. En una miomectomia laparoscòpica, es realitzen unes petites incisions al melic o molt a prop. A través d’aquestes s'introdueix l'instrumental quirúrgic i un tub amb una petita càmera (el laparoscopi) i es duu a terme la intervenció per a l'extirpació dels miomes.

La miomectomia robòtica és una cirurgia laparoscòpica assistida per un robot, una cirurgia especialment adequada per dur a terme intervencions quirúrgiques d'alta complexitat. Per mitjà d'uns braços robòtics i unes pinces articulades, el robot va traslladant en temps real i amb absoluta fidelitat els moviments de la mà del cirurgià. L'ús del robot proporciona al cirurgià una major seguretat per tractar àrees anatòmiques de difícil accés, facilita una visió ampliada de l'interior de la pacient, assegura el maneig estable dels instruments quirúrgics i possibilita la màxima precisió dels moviments de les mans del cirurgià.

Els avantatges i beneficis de la miomectomia laparoscòpica, una cirurgia mínimament invasiva, en comparació amb la cirurgia oberta convencional són nombrosos:

• Menys dolor postoperatori.
• Menys medicació.
• Menor reacció inflamatòria.
• Menor risc d'infecció.
• Estada hospitalària més curta.
• Recuperació de la pacient molt més ràpida.
• Resultats estètics amb freqüència pràcticament imperceptibles.

La recuperació d'una cirurgia laparoscòpica és més ràpida que la d'una miomectomia abdominal: la pacient pot rebre l'alta el mateix dia de la intervenció, i la seva recuperació total pot suposar de 2 a 3 setmanes de repòs relatiu durant les quals se li recomana evitar exercici intens.

Quins són els riscos que existeixen?

La miomectomia té una baixa taxa de complicació. Així i tot, el procediment representa un seguit de desafiaments únics. Dins dels riscos de la miomectomia es troben:

• Pèrdua excessiva de sang. Moltes dones amb leiomiomes uterins ja tenen un baix nivell de glòbuls vermells (anèmia) provocat per un sagnat menstrual intens, per la qual cosa corren més riscos de presentar problemes a causa de la pèrdua de sang. El teu metge podria suggerir maneres d'augmentar els glòbuls vermells abans de la cirurgia. Durant la miomectomia, els cirurgians prenen mesures addicionals per evitar el sagnat excessiu. Algunes d'aquestes consisteixen a bloquejar el flux de les artèries uterines per mitjà de torniquets i pinces i injectar el medicament al voltant dels fibromes perquè els vasos sanguinis es restringeixin. No obstant això, la majoria de les mesures no redueixen el risc de necessitar una transfusió. En general, els estudis suggereixen que hi ha menys pèrdua de sang amb la histerectomia que amb la miomectomia per a úters de grandària similar.
• Teixit cicatricial. Les incisions dins de l'úter per extirpar els fibromes poden conduir a adherències—bandes de teixit cicatricial que podrien desenvolupar-se després de la cirurgia. La miomectomia laparoscòpica podria provocar menys adherències que la miomectomia abdominal (laparotomia).
• Complicacions en l'embaràs o en el part. Una miomectomia pot augmentar uns certs riscos durant el part si està embarassada. Si el seu cirurgià ha hagut de practicar una incisió profunda en la paret uterina, el metge que controli el seu embaràs podria recomanar un part per cesària per evitar l'esquinçament de l'úter durant el part, una complicació molt poc comuna de l'embaràs. Els mateixos fibromes estan també associats a les complicacions de l'embaràs.
• Histerectomia. El cirurgià rarament hauria d'extirpar l'úter (si el sagnat fos incontenible o si es trobessin altres anormalitats a més dels fibromes).

Consentiment informat:

La pacient conversarà amb el ginecòleg sobre la indicació de la intervenció quirúrgica. En alguns casos, les opcions terapèutiques seran múltiples, de tal manera que tant el pacient com el ginecòleg decidiran de manera conjunta la millor opció terapèutica per a la pacient.

Una vegada plantejat el tractament, s'entregarà el consentiment informat. Aquest és un document en el qual es detallen la condició de la pacient, la indicació del tractament i els riscos de la intervenció. A més de tenir-ho per escrit, es resoldran els dubtes que pugui tenir i una vegada acceptada la intervenció, podrà signar l'acceptació del procediment. En qualsevol moment la pacient està en el seu dret de revocar la intervenció, si ho considera pertinent.

Les proves generalment s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:

• Hemograma. Els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells). Serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs). Serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals)
  • Plaquetes. Participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat
• Coagulació. Serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si es té una incorrecta funció hepàtica
• Bioquímica. Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que es sol demanar la glicèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú

Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar:

• El pulmó i la pleura
• El cor

Electrocardiograma. Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmia.

En funció de la seva situació mèdica requerirà d'una visita amb una infermera que li expliqui en detall com ha de preparar-se per la seva cirurgia

A continuació li expliquem com l´ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Començarem per mirar aquest vídeo informatiu sobre la seva preparació preoperatòria

Com ha vist al vídeo, la seva participació en la preparació té un paper fonamental a l’hora de tenir una bona recuperació.

Pla de la visita:

• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació
• Realització d’una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles.
• Resolució de dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització
• En cas que li hagin de realitzar un estoma, una infermera especialista li donarà totes les explicacions adients i li ensenyarà a conviure amb un estoma temporal o permanent. També li donarà recomanacions sobre les cures necessàries.
• Explicació de la PREHABILITACIÓ, és a dir, de com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional de la pacient abans de la cirurgia mitjançant l’actuació a 3 aspectes:  activitat física, adequada nutrició i reducció del component d’ansietat i frustració.

Preparació física:

Valoració de l’estat general, de la forma física i respiratòria, i de presència d’anèmia.

L’avaluació física es realitzarà mitjançant un test de la marxa (si la visita pot ser presencial) o mitjançant unes preguntes (si la visita és telemàtica).

En tots dos casos, se li oferirà un pla d’entrenament ajustat a les seves necessitats que haurà de seguir fins al dia previ a la intervenció quirúrgica. Consistirà a realitzar exercici físic sense fer sobreesforços, però continuat. Es basarà en activitats de flexibilitat, força i respiració.

La infermera que li faci el seguiment li explicarà el tipus d’exercici i la seva freqüència. A més, possiblement, el visiti un fisioterapeuta que li explicarà les pautes d’exercicis de fisioteràpia previs a una intervenció de cirurgia general. Aquest document conté informació de d´exercicis respiratoris, d´exercicis actius amb els braços/cames i finalment informació de com s´ha de mobilitzar.

Complir amb aquest entrenament, tindrà una repercussió molt important en la millora de la seva salut.

A la consulta també li explicaran els beneficis de dur a terme una mobilització precoç després de la cirurgia (ho veurem a l’apartat d´hospitalització). A l’hospital li explicaran en quin moment s'ha d'asseure, posar-se dret o caminar amb l’ajuda del personal. Recordi que es recomana una mobilització precoç perquè molts estudis científics han demostrat una millora de resultats en salut i una disminució de les complicacions després de la cirurgia.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia.  El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es donarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes:

• Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària)
• Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
• Malalties agudes amb què convisqui en el seu procés actual

Segons el resultat d’aquest test, podria ser derivat, si calgués, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

En general, recomanem una dieta rica en proteïnes. Sobretot després de cada sessió d’exercici.

D'altra banda, els dies més propers a la cirurgia li recomanarem seguir una dieta baixa en residus (sense fibra).

En alguns programes, com ara l’ERAS, se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’ admissió a l’hospital.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues:

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. www.tabaquisme.cat

Preparació psicològica:

Durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Es realitzarà un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
• Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar.  En el cas de la colectomia és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials

Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns programes se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital.  En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.