La duodenopancreatectomia cefàlica és un procediment quirúrgic en el qual s'extreu el cap del pàncrees, la via biliar per sota del fetge, la part inferior de l'estómac, la vesícula biliar o bufeta de la fel, el duodè. El pàncrees és un òrgan situat a la part superior de l'abdomen i posterior, per darrere de l'estómac, entre la melsa i el duodè, a nivell de la primera i la segona vèrtebra lumbar i al costat de les glàndules suprarenals. 

La duodenopancreatectomia cefàlica pot ser necessària per tractar o prevenir malalties que afecten el pàncrees, a la via biliar inferior o distal, al duodè o a la papil·la de Vàter. 

Què és el pàncrees?

És un òrgan sòlid situat a l'abdomen superior i posterior, per darrere de l'estómac, entre la melsa i el duodè, a nivell de la primera i la segona vèrtebra lumbar i al costat de les glàndules suprarenals. És un òrgan sòlid que bàsicament té 2 funcions donat que es compon de 2 tipus de teixits diferents: el pàncrees exocrí, que és el que secreta enzims al tub digestiu per l'absorció dels greixos, i el pàncrees endocrí, que segrega hormones al flux sanguini, com glucagó i insulina per controlar els nivells de sucre a la sang.

Les malalties que afecten el pàncrees i requereixen intervencions quirúrgiques són complexes.La majoria de càncers de pàncrees s'originen en el pàncrees exocrí, i la major part d'ells, al voltant del 75%, es donen al cap i coll de pàncrees, un 15-20% en el cos i la resta a la cua del pàncrees. Histològicament, el tipus de càncer de pàncrees més habitual, és l'adenocarcinoma. Altres tipus de càncer de pàncrees, menys freqüents, són els carcinomes de cèl·lules acinars i els pancreatoblastomes. 

En el pàncrees endocrí, apareixen un altre tipus de tumors, poc freqüents, que s'anomenen tumors neuroendocrins. El diagnòstic, el tractament i el pronòstic, d'aquests tipus de tumors és diferent dels tumors que deriven del pàncrees exocrí. 

Per millorar tot el procés des del diagnòstic, un equip de professionals vetllarà per vostè en tot moment.

Després de valorar els riscos i beneficis, el cirurgià especialitzat en aquesta àrea, li explicarà de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s'adequa al seu cas particular. Per fer-ho, tindrà en compte les característiques de la seva lesió i el seu estat de salut basal. A més, el pacient i la família tindran l'oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir. 

 A la visita o a la sala d'hospitalització convencional, en el cas que estigui ingressat, els seus metges li explicaran els següents punts: 

• Què és una pancreatectomia? 
• Quina pancreatectomia li farem? 
• Quins abordatges quirúrgics existeixen i quin realitzarem en el seu cas? 
• Quins són els riscos de la cirurgia? 
• Consentiment informat 

Que és una pancreatectomia? 

La pancreatectomia, és un procediment quirúrgic en el qual s'extirpa part del pàncrees o totalment, depenent de la patologia i del resultat intraoperatori que ens dona el patòleg durant la cirurgia. 

Les pancreatectomies es duen a terme en pacients que presenten patologia a nivell pancreàtic, sigui benigne, premaligne o maligne, depenent de la patologia. 

• Patologia benigna: Pancreatitis crònica, quists pancreàtics simptomàtics. 
• Patologia premaligna: Quists pancreàtics amb signes de malignitat, tumors neuroendocrins. 
• Patologia maligna: Adenocarcinomes, carcinomes de cèl·lules acinars, carcinomes neuroendocrins. 

Quins tipus de pancreatectomies existeixen? 

Hi ha diferents tipus de pancreatectomies, que s’oferiran depenent de si la patologia que operem és benigne, premaligne o maligne.  

• Duodenopancreatectomia cefàlica: Extirpació del cap del pàncrees juntament amb la part distal de l'estómac, la via biliar, la bufeta de la fel, el duodè. 
• Pancreatectomia corporo caudal: Extirpació del cos i cua del pàncrees, amb la melsa si es tracta de patologia maligna, i sense la melsa si estem davant de patologia benigna. 
• Duodenopancreatectomia total: Extirpació de tot el pàncrees, juntament amb la part distal de l'estómac, la via biliar, la bufeta de la fel, el duodè. 
• Pancreatectomia cefàlica amb preservació duodenal: Extirpació del cap del pàncrees, però sense extirpar el duodè, ni la via biliar. 
• Pancreatectomia medial: Extirpació del coll del pàncrees. Aquesta cirurgia només es pot plantejar en un context de benignitat. 
• Uncinectomia: Extirpació d'una part del cap del pàncrees, que s'anomena procés uncinat. Aquesta cirurgia només es pot plantejar en un context de benignitat. 

Quins abordatges quirúrgics existeixen i quin realitzarem en el seu cas? 

Existeixen diferents tipus d’accés quirúrgic a l’abdomen: 

Obert: Es realitza una incisió a la paret abdominal, que es coneix amb el nom de laparotomia, per accedir a la cavitat abdominal que és on es troba el pàncrees. El cirurgià sota visió directa del camp quirúrgic i treballant amb les seves mans i amb l'ajuda de l'instrumental quirúrgic, allibera el pàncrees adientment de les estructures que l'envolten per poder extirpar-lo. 

Mínimament invasiu:  

• Laparoscòpia convencional: es fan 4-5 incisions petites que permeten introduir a l'interior de l'abdomen una càmera i diferents eines quirúrgiques amb què treballa el cirurgià sense fer servir les mans directament i visualitzant la cavitat abdominal en una pantalla. La intervenció que es fa és la mateixa que en cirurgia oberta.  
• Laparoscòpia robòtica (o Da Vinci): Es tracta d'una modificació de la via laparoscòpia en què els instruments són manipulats pel cirurgià mitjançant un "robot" o "comandament a distància especial". Aquest abordatge ofereix avantatges tècnics respecte a la laparoscòpia convencional, com la visió 3D, major precisió, etc. 

La cirurgia mínimament invasiva en general, ajuda a la recuperació postoperatòria més ràpidament pel que fa a, menys dolor, millor recuperació del trànsit intestinal, mobilització precoç per la millora en el control del dolor, menys risc d’infecció… entre d’altres.  

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia pancreàtica, és una cirurgia major, amb complicacions en el postoperatori. A més dels riscos generals, d'una intervenció quirúrgica més o menys greu ( al·lèrgies, hemorràgies, infecció urinària, infecció de catèter, infecció de la ferida quirúrgica, infarts, embòlies), la cirurgia pancreàtica té riscos específics, alguns dels quals es detallen a continuació: 

• Buidament gàstric lent: És la complicació més freqüent, l'estómac no pot buidar correctament l'aliment perquè la seva mobilitat no és adequada o perquè hi ha una inflamació adjacent. 
• Fístula pancreàtica, fístula biliar, fístula de la sutura digestiva en la qual es produeix una fuita dels líquids digestius a través de la sutura o unió. 

Altres complicacions menys freqüents són la infecció intraabdominal, i l’hemorràgia, tant en el postoperatori immediat com en el tardà. Algunes d’aquestes complicacions poden necessitar una nova intervenció quirúrgica pel seu tractament. Altres vegades, es poden tractar d’una forma menys agressiva, generalment, mitjançant tècniques de radiologia intervencionista, punció i drenatge de les col·leccions intraabdominals, i embolitzacions en cas d’hemorràgies.  

En algunes ocasions, aquestes complicacions poden ser tan greus que arribin a produir la mort del pacient. Tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent.  Sigui per un estat de salut previ a la cirurgia fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix, però hi ha recursos disponibles per intentar evitar-ho.  

La freqüència d'aparició i la gravetat d'aquestes complicacions depèn en gran manera, de la situació del pacient abans de la cirurgia, tant nutricionalment com fisiològicament. 

El risc de l'aparició de complicacions durant el postoperatori augmenta amb l'edat, i en el cas dels pacients diabètics, obesos o si presenten malalties cardiològiques, etc. 

Per altra banda, si vostè pateix alguna malaltia prèvia, aquesta també pot empitjorar després de la intervenció. Aquest és el cas de la diabetis, alguns trastorns digestius (augment de gasos, augment del nombre de deposicions, molèsties abdominals ocasionals, pèrdua de pes). La major part d'aquestes complicacions es podran controlar amb una dieta apropiada, però és possible que sigui necessari utilitzar alguns medicaments com la insulina per controlar la diabetis, o enzims pancreàtics per millorar els trastorns digestius enumerats anteriorment. 

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D'acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió. També és important saber que, de vegades, la intervenció pot tenir una intenció curativa a llarg termini (com pot ser el tractament del càncer de pàncrees) mentre que, d'altres, el que se li ofereix és una possibilitat de millora tot i saber que la correcció del problema és difícil o que els resultats no perduren sempre en el temps. 

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar els beneficis i riscos i consentir sotmetre's a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se en qualsevol moment previ a la cirurgia i se l'informarà, de nou, de les conseqüències possibles si no es du a terme la cirurgia. 

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d'un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. En cas de ser així, li explicaran específicament. 

Les proves preparatòries s’han d’haver realitzat, generalment, dins dels 6 mesos previs a la cirurgia. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang: li faran una analítica bàsica en què se li demanarà, bioquímica, hemograma i coagulació. Dins de la bioquímica se li sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol sol·licitar la glicèmia, és recomanable realitzar l'analítica en dejú. En l'hemograma se li donarà molta importància a l'hemoglobina, per comprovar que no està anèmic abans de la cirurgia, i si és el cas tractar-ho prèviament a la cirurgia; i a les plaquetes que també participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar l'hemorràgia. Pel que fa a la coagulació aquesta serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractament anticoagulant (per exemple, sintrom) o si es té una incorrecta funció hepàtica.
• Radiografia de tòrax: es realitza per avaluar el pulmó, la pleura i el cor.
• Electrocardiograma: Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d’arrítmies.
• Proves especifiques, si té altres malalties, per exemple:
  • Proves funcionals respiratòries i ecocardiograma.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l’organisme amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic.

A continuació li expliquem com l’ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Pla de la visita:

Revisar que s’han fet totes les proves preparatòries necessàries.

Explicar com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació.

Realitzarem una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles.

Resolució de dubtes sobre la seva malaltia  o el procés d’hospitalització.

Explicació sobre la PREHABILITACIÓ, és a dir, de com cal que es prepari en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica.

Què és la PREHABILITACIÓ?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l’actuació en 3 aspectes: activitat física, adequada nutrició i reducció del component d’ansietat i frustració.

Preparació física:

Valoració de l'estat general i de forma física, respiratòria, presència d'anèmia. L'avaluació física es realitzarà mitjançant un test de la marxa (si la visita pot ser presencial) o mitjançant unes preguntes (si la visita és telemàtica).

En tots dos casos, se li oferirà un pla d'entrenament ajustat a les seves necessitats que haurà de seguir fins al dia previ a la cirurgia. Consistirà a fer exercici físic sense fer sobreesforços però continuat. Es basarà en activitats de flexibilitat, força i respiració.

La infermera que li faci el seguiment li explicarà el tipus d'exercici i la seva freqüència. A més, possiblement, el visiti un fisioterapeuta que li explicarà les pautes d'exercicis de fisioteràpia previs a una intervenció de cirurgia general. Aquest document conté informació d'exercicis respiratoris, d'exercicis actius amb els braços/cames i finalment informació de com s'ha de mobilitzar. Complir amb aquest entrenament, tindrà una repercussió molt important en la millora de la seva salut.

A la consulta també li explicaran els beneficis de dur a terme una mobilització precoç després de la cirurgia (ho veurem a l'apartat d'hospitalització). A l'hospital li explicaran en quin moment s'ha d'asseure, posar-se dret o caminar amb l'ajuda del personal necessari. Recordi que es recomana una mobilització precoç perquè molts estudis científics han demostrat una millora de resultats en salut i una disminució de les complicacions després de la cirurgia.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, a conseqüència de la seva malaltia o per altres malalties cròniques. En cas que la seva analítica de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia. El tractament podrà ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de dia.

Preparació nutricional:

Abans d'indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes.

Pèrdua de pes involuntària en els darrers mesos

Índex de massa corporal (relació pes/talla)

Malalties agudes amb què convisqui en el seu procés actual

Segons el resultat d'aquest test, podrà ser derivat, si calgués, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

En general, recomanem una dieta rica en proteïnes, sobretot després de cada sessió d'exercici.

En alguns programes, com ara l'ERAS, se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix) que podrà prendre fins a 3-4 h abans de l'admissió a l'hospital.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i drogues.

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l'operació. Per això, pot ser visitat per equips especialitzats que l'ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia.

Preparació psicològica:

Durant tot el procés disposarà d'atenció telefònica dels professionals de l'hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera clínica del procés pancreàtic.

Ha de ser responsable actiu de les activitats proposades per saber que passarà cada dia després de l'operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació.

Si la seva operació és per raons oncològiques, també pot ser que li programin una visita amb l'equip de psicooncologia.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.  

Pla de la visita 

Realitzarem un document preoperatori en el qual es reculli:

• Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades. 
• Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions. 
• Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit. 
• Els antecedents quirúrgics. És a dir, el tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat nàusees o vòmits postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt freqüent vomitar en el postoperatori, donat que una complicació molt freqüent el buidament gàstric lent. 
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que l'anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat. 
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries fetes prèviament. 
• Estudi de la via aèria. Li faran una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es fa per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general. 
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l'edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s'administren per fer una anestèsia. 

Se li explicaran els diferents tipus d'anestèsia que li poden realitzar. En el cas de la pancreatectomia és necessària una anestèsia general. També es pot realitzar algun tipus de bloqueig nerviós per disminuir el dolor en el postoperatori. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l'anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l'anestesiòleg que l'adorm a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d'anestèsia a realitzar. 

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran. 

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i /o antiagregants com el sintrom, pradaxa, xarelto, plavix, adiro (aquest últim, de vegades no se suspèn). És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc d'hemorràgia excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials. 

Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns programes se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l'admissió a l'hospital. En alguns casos, sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d'aigua, si és que és així li ho indiquen.