Què és la bufeta?

És l'òrgan del sistema urinari encarregat d'emmagatzemar l'orina fins que decidim orinar

Què és l'úter?

L'úter és l'òrgan reproductor femení situat a la pelvis (entre els malucs). L'úter, també anomenat matriu, és on creix el nadó quan una dona està embarassada. L'úter és a la part inferior de l'abdomen (ventre) entre la bufeta i el recte. L'extrem inferior estret de l'úter s'anomena coll uterí. Els ovaris i les trompes de Fal·lopi estan connectats a l'úter.

Què és el recte?

És la darrera porció de l'intestí gruixut que acaba a l'anus és l'encarregat d'emmagatzemar la femta fins que decidim defecar.

Què és un prolapse genital?

El prolapse genital és el descens o sortida dels òrgans que estan dins de la pelvis (bufeta, úter, intestí prim, recte) a través de la vagina. Els prolapses generen molèstia o la sensació de pes constant sobre la vagina o l'anus. Generalment els pacients refereixen que senten com "una piloteta que està a punt de sortir-se".

El prolapse genital es classifica en 4 graus, el grau 1 és el més lleu i el 3/4 els més severs, on l'òrgan s'ha sortit completament a través de la vagina o anus. De vegades, el prolapse genital pot anar acompanyat d'incontinència d'orina i fecal.

Què ho causa?

El prolapse genital, com qualsevol altra hèrnia, passa perquè hi ha una debilitat o lesió de la musculatura del sòl de la pelvis que no aconsegueix mantenir els òrgans que sosté al seu lloc quan la persona realitza una activitat. Quan el defecte o la lesió és greu la persona té el prolapse en fer un esforç mínim com ara tossir, aixecar-se de la cadira o caminar.

Factors de risc per patir prolapse:

Els factors de risc relacionats amb l'aparició de prolapse genital són: cirurgia pèlvica prèvia (exemple que li hagin tret l'úter), diabetis, edat avançada, episiotomia o esquinçament al part, restrenyiment, hàbits laborals i/o de lleure que comportin grans esforços o impactes (cuineres, netejadores, saltar durant l'exercici físic), hipotiroïdisme, pes fetal ≥ 4000gr, menopausa, problemes pulmonars crònics, nombre d'embarassos (≥3), obesitat, part instrumentat (fòrceps) i tabaquisme.

Com es tracta?

El tractament rehabilitador que enforteix la musculatura del sòl pèlvic conjuntament amb dietes per evitar el restrenyiment i l'obesitat es fan en prolapses grau 1 i 2 per prevenir-ne l'avenç i disminuir els símptomes molestos.

Al prolapse grau 3 i 4 a més de la dieta i la rehabilitació cal afegir o bé un tractament quirúrgic o la col·locació d'un cèrcol vaginal (pessari) evitant així l'opció de la cirurgia en cas que no estigui indicada una cirurgia o la pacient no la desitgi. En cas que la pacient pateixi incontinència urinària, s'hi afegiran els tractaments més adequats a cada cas. En cas d'incontinència fecal, la pacient ha de ser derivada a un equip de cirurgia digestiva.

Si vostè té incontinència urinària lleu acompanyant (perdudes petites o ocasionals associades a activitats forçoses sobtades, com fer exercici, esternudar, riure o tossir) el tractament és rehabilitador realitzant exercicis de Kegel, hipopressius, i realitzant una dieta saludable lliure de tabac que comporti la pèrdua de pes en cas que hi hagi sobrepès.

Si la seva fuita és més greu, la fuita té lloc durant activitats menys forçoses, com aixecar-se, caminar o doblegar-se i en aquests casos cal associar als altres tractaments la cirurgia específica (remeti's a l'apartat incontinència urinària).

En què consisteix la cirurgia de prolapse genital?

Per col·locar els òrgans pèlvics prolapsats al seu lloc, la via quirúrgica més utilitzada és la vaginal, de manera que la pacient no tindrà ferides quirúrgiques visibles ja que totes estaran a la vagina, i no caldrà retirar les sutures. Altres vegades la cirurgia es realitza per via abdominal laparoscòpica/robòtica (habitualment robòtica al nostre centre) i en aquests casos sempre ser utilitza una malla que és un teixit tipus pròtesi amb forma de xarxa que s'ha creat per substituir el teixit de sustentació que suporta els òrgans pèlvics quan aquest està molt malmès. Des de l'any 2019 va aparèixer una alerta mèdica en relació amb l'ús de malles vaginals per a correcció del prolapse per la qual cosa o s'utilitzen al nostre centre per aquesta via exceptuant les malles utilitzades per al tractament de la incontinència urinària.

El vostre metge triarà la millor opció quirúrgica per a vostè i decidirà associar o no una malla si és necessari per al seu tractament.

Tractament quirúrgic del prolapse genital via vaginal:

La cirurgia del prolapse genital dependrà de la zona vaginal/òrgans que vostè tingui prolapsats i es combinaran diverses cirurgies si cal per reparar totes les zones afectades. A continuació, podeu veure quina és la cirurgia indicada per a cada zona prolapsada , recordeu que aquestes cirurgies seran realitzades de manera conjunta si vostè té més d'una zona vaginal alterada.Per exemple: si vostè té un prolapse vesical i rectal se li realitzarà una plàstia anterior i posterior.

A continuació, podeu veure una imatge de l'anatomia normal dels genitals femenins.

• Cirurgia que es realitza en cas de prolapse vesical (cistocel):

El cistocele és la caiguda de la bufeta a través de la vagina. Es tracta realitzant una plàstia anterior que consisteix a fer una incisió quirúrgica a la vagina a la part anterior per accedir als teixits que sostenen la bufeta que estan febles o lesionats i així poder reforçar-los mitjançant punts de sutura i retallant la part de mucosa vaginal sobrant .

• Cirurgia que es realitza en cas de rectocel (prolapse del recte a través de la vagina):

El rectocel és el recte que cau a través de la vagina. Es tracta realitzant una plàstia posterior que consisteix a fer una incisió quirúrgica a la vagina a la part posterior per accedir als teixits que sostenen el recte que estan febles o lesionats i així poder reforçar-los mitjançant punts de sutura i retallant la part de mucosa vaginal sobrant . De vegades es pot associar a esquinç perineal (veure apartat d'esquinçament perineal) i en aquest cas es repararà també el perineu al mateix acte quirúrgic.

Cirurgia que es realitza en cas d'esquinçament perineal:

El perineu és la musculatura i els teixits de sustentació que existeixen entra l'orifici vaginal i l'anus. Aquesta zona de vegades es fa malbé amb el part amb la qual cosa l'orifici vaginal s'eixampla i necessita reparació. La perineoplàstia consisteix a realitzar una incisió quirúrgica al perineu, se separa el recte per no ser danyat, es retalla la vagina sobrant i mitjançant sutura es reparen les zones danyades per tornar-li al perineu ia l'orifici vaginal la seva mida normal.

• Cirurgia que es realitza en cas de colpo-enterocele (caiguda total de la vagina en pacient sense úter):

L'enterocele/colpocele és la caiguda total de totes les sembles de la vagina després que li hagin tret l'úter en una cirurgia anterior i hi pot haver intestí prim dins aquesta hèrnia vaginal. La cirurgia més adequada és el Richter. Consisteix a fer una incisió quirúrgica a la vagina a la part posterior, separar el recte per no danyar-lo i anar a trobar el lligament sacroespinós (que està a la pelvis) on col·locarem una sutura resistent on subjectarem la vagina a la part alta perquè no caigui.

• Cirurgia que es realitza en cas d'histerocel (caiguda de l'úter o matriu):

El histerocele és la sortida de la matriu o úter a través de la vagina. La cirurgia més adequada és la histerectomia, que consisteix a extirpar l'úter a través de la vagina. En aquest cas s'inicia la cirurgia via vaginal separant la bufeta i el recte perquè aquests no siguin danyats i es treu la matriu íntegrament a excepció de trompes i ovaris que no s'extirpen (ja que no solen estar accessibles per aquesta via i fer-ho comporta riscos de sagnat innecessaris per al tractament del prolapse). , que són uns lligaments molt forts que es troben accessibles durant la cirurgia i que unien l'úter al sacre abans d'extirpar-lo.

De vegades si el prolapse uterí només és pel fet que el coll de la matriu és molt llarg, el seu metge li pot oferir no treure la matriu fent-li una operació de Manchester que és tallar el coll de l'úter. Aquesta operació consisteix a fer una incisió quirúrgica circular al voltant del coll de l'úter, separar la bufeta i el recte per evitar fer-los malbé i després unir el coll amb punts a la vagina de nou.

• Si ja no teniu relacions sexuals i teniu alt risc quirúrgic i anestèsic el vostre metge us pot plantejar una cleisi vaginal o tancament de l'orifici vaginal:

La colpocleisi vaginal és una cirurgia que consisteix a tancar totalment la vagina i que es realitza traient la part de mucosa de vagina que recobreix la bufeta i el recte perquè les dues parts s'uneixin entre si amb punts amb el resultat final de tancament complet del forat vaginal, de manera que no serà possible en el futur tenir relacions sexuals amb penetració.

Quins són els riscos que hi ha?

Per la pròpia cirurgia i pel propi estat de salut de cada pacient hi pot haver complicacions durant i posteriorment al procediment.

RISCOS GENERALS DE LA CIRURGIA DEL PROLAPSE VIA VAGINAL:

• Infecció.
• Sang excessiu.
• Reaccions adverses a l'anestèsia.
• Dany a les vies urinàries, la bufeta, el recte o altres estructures pèlviques durant la cirurgia, cosa que pot requerir reparacions quirúrgiques addicionals.
• Defunció.
• Si en el moment de la cirurgia hi hagués una complicació, el seu equip mèdic podrà modificar la tècnica acordada o programada per solucionar l'imprevist.

RISCOS ESPECÍFICS FREQÜENTS (a curt termini)

• Infecció urinària.
• Dificultat per orinar.
• Sagnat.
• Hematomes. Infecció de ferida quirúrgica.
• Incontinència urinària durant lactivitat física o per desig molt urgent dorinar.

RISCOS ESPECÍFICS FREQÜENTS (a llarg termini)

• Incontinència urinària durant lactivitat física o per desig molt urgent dorinar.
• Infeccions urinàries de repetició.
• Reaparició del prolapse tant del compartiment operat com de zones contigües. Hi ha un risc del 30% que el prolapse torni a aparèixer malgrat haver realitzat la cirurgia a causa de l'estat general de la pacient i depenent de la debilitat dels teixits.

Altres menys freqüents són exposició de la malla en vagina en cas del seu ús si s'ha utilitzat per a la correcció de la incontinència urinària associada (vegeu l'apartat d'incontinència urinària al Meu Hub); dolor pèlvic a la zona operada a causa de la cicatrització o la lesió d'un nervi; fístula vaginal amb sortida de material urinari o fecal per la vagina.

Consentiment informat:

La pacient conversarà amb el ginecòleg sobre la indicació de la intervenció quirúrgica. En alguns casos, les opcions terapèutiques seran múltiples, de manera que tant la pacient com el ginecòleg decidiran de manera conjunta la millor opció terapèutica per a la pacient.

Un cop plantejat el tractament, es lliurarà el consentiment informat. Aquest és un document on es detallen la condició de la pacient, la indicació del tractament i els riscos de la intervenció. A més de tenir-ho per escrit, es resoldran els dubtes que pugui tenir i una vegada acceptada la intervenció, podrà signar l'acceptació del procediment. En qualsevol moment vostè està en dret a revocar la intervenció si ho considera pertinent.

Què requereix abans de la cirurgia?

Abans de la cirurgia, es realitzaran les proves corresponents al preoperatori (analítica sanguínia, radiografia de tòrax i electrocardiograma), a més d'una consulta telefònica o visita presencial amb el servei d'Anestesiologia, que valorarà si presenteu condicions aptes per al tractament previst i us informarà del tipus d'anestèsia associada al procediment.

La preparació prèvia a l'ingrés és fonamental per millorar-ne les condicions físiques i, per tant, millorar-ne la recuperació postoperatòria. Les mesures que us proposem són les següents:

• Hàbits tòxics: abandoneu el consum d'alcohol i tabac (Si ho requereix serà derivada al servei de tabaquisme del nostre hospital)
• Consells nutricionals:
  • Porteu una dieta sana i equilibrada baixa en carbohidrats. És possible que requereixi una dieta específica que us recomanarem des de consultes externes (facultatiu, infermeria, sessions grupals etc.).
  • Per poder ser intervinguda, haurà d'aconseguir un IMC no superior a 35.
  • Heu de prendre mesures dietètiques i en el vostre estil de vida per evitar el restrenyiment. És possible que requereixi una dieta i tractaments mèdics específics que us recomanarem des de consultes externes (facultatiu, infermeria, sessions grupals etc.).
  • En cas de ser portadora de pesari s'haurà de retirar dues setmanes abans
  • La nit prèvia a la cirurgia podreu prendre aliments sòlids fins a 6 hores abans de la cirurgia.
• Activitat física: ha de fer exercici físic moderat que contribuirà favorablement a la recuperació evitant esport d'impacte (el mínim recomanat és caminar 30 minuts al dia evitant saltar i córrer). Heu d'incorporar a la vostra activitat física els exercicis de sòl pèlvic (Kegel) que us recomanaran en consultes externes per minimitzar el risc de reaparició del prolapse i la incontinència urinària (facultatiu, fisioterapeuta, sessions grupals, tríptic etc.).

Si el vostre estat de salut requereix una prehabilitació o cures preoperatòries especials el vostre cirurgià us explicarà que iniciareu una prehabilitació tipus ERAS i us programarà una visita amb infermeria ERAS.

Les proves s'han d'haver fet generalment dins dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que us realitzaran per a la intervenció són:

• Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:
  • Hemograma. Els tres paràmetres més importants són: Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells), que serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre's a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies; Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs), que serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d'estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d'estar per sobre dels valors normals) ; Plaquetes, que participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
  • Coagulació. Serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractament anticoagulant (per exemple, Sintrom®) o si es té una funció hepàtica incorrecta.
  • Bioquímica. Se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol demanar la glicèmia, és convenient fer l'analítica en dejú.
• Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar els pulmons i les pleures, així com el cor.
• Electrocardiograma. Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arrítmies.

Altres proves específiques, si teniu altres malalties.

Amb els resultats de les proves preoperatòries se us programarà una visita amb l'anestesiòleg per comprovar que tot és correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita.

• Realitzar un document preoperatori, en què es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporteu els informes que tingueu si les han estudiat.
  • Els hàbits tòxics: si fuma, beu alcohol o consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics: totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han fet prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar al postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren: és freqüent que el vostre anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • S'han de recollir els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria: us farà una sèrie de proves, com obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es fa per avaluar la facilitat o no de col·locar un tub Feu orotraqueal que enviarà l'oxigen als pulmons.
  • Li preguntaran el pes, la talla i l'edat per fer els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s'administren per fer una anestèsia.
• Se us explicaran els diferents tipus d'anestèsia que us poden fer. En el cas de la cirurgia per a la incontinència sol requerir una anestèsia general i de vegades es pot afegir anestèsia local per disminuir el dolor postoperatori. Tingueu en compte que normalment no sol ser el mateix anestesiòleg ell que li realitza el preoperatori i que ell que l'anestèsia al quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d'anestèsia que cal fer.
• Us donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiada.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto®, Plavix®, Adiro®, etc. És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomana el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Finalment, se us explicarà el dejuni previ que heu de fer. Generalment, es recomana no prendre res de sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un xarrup petit d'aigua, si és que així ho indiquen.