El maluc (o articulació coxofemoral) és l'articulació formada per l'acetàbul i el cap del fèmur. La seva funció principal és mantenir-nos dempeus i facilitar la deambulació. La flexió de la cama per poder posar-nos les sabates o els pantalons, pujar a un cotxe, o pujar les escales, es realitza gràcies a aquesta articulació.

Malalties del maluc

Són moltes i variades les malalties que poden afectar el maluc. La més freqüent és l'artrosi, que es tracta d'un procés degeneratiu condral i osteoformatiu que provoca dolor i impotència funcional articular. L'artrosi es relaciona amb l'edat, però en ella influeixen factors genètics i factors externs, no presentant-se de la mateixa manera en uns pacients que en uns altres.

Altres patologies morfològiques, com la displàsia de maluc, la malaltia de Legg-Calvé-erthes o el conflicte femoroacetabular, o inflamatòries com l'artritis reumatoide, també poden derivar en una artropatia de maluc.

Una altra malaltia que ocorre amb una certa freqüència en el maluc és l'osteonecrosi del cap femoral (ONCF). Aquesta malaltia (d'origen incert en la majoria dels casos, encara que existeix relació directa amb el consum d'alcohol, el tabaquisme i els tractaments amb corticoides i quimioteràpics de llarga durada) comporta la mort de les cèl·lules òssies del cap femoral, la qual cosa provoca un mal articular que pot evolucionar a artrosi ràpidament.

Quan la patologia articular es troba molt evolucionada, produint dolor no tolerable i impotència funcional per a les activitats bàsiques de la vida diària (ABVD), el cirurgià ortopèdic especialista en maluc ens proposarà el tractament mitjançant la implantació d'una pròtesi total de maluc.

El procés preoperatori de la cirurgia protètica de maluc es divideix en un seguit de visites i realització de proves preoperatòries que es resumeixen en el següent quadre.

La pròtesi total de maluc és un dels majors avançaments de la cirurgia ortopèdica d'aquest segle. El pioner en el desenvolupament de la tècnica i els materials utilitzats va ser un cirurgià anglès anomenat John Charnley, a principis dels anys 60.

La raó més freqüent per a col·locar una pròtesi total de maluc és eliminar el dolor, la incapacitat de moviment i la limitació de l'activitat normal, que és causada per una destrucció severa de l'articulació en la majoria dels casos per un procés degeneratiu (per exemple l'artrosi) en el qual han fracassat altres tractaments.

Què és una pròtesi de maluc?

Aquesta tècnica consisteix en la substitució de l'articulació danyada per una articulació artificial denominada pròtesi, que consta de dos elements que es col·loquen en la pelvis i en el fèmur respectivament en substitució de l'articulació.

El propòsit principal de la intervenció és restablir, en la mesura que sigui possible, l'anatomia i funció del maluc, a fi de controlar el dolor i permetre la recuperació funcional de l'extremitat afecta.

Quins tipus de pròtesis de maluc existeixen?

En el nostre centre hospitalari són diverses les opcions de pròtesis utilitzades. La selecció de les mateixes dependrà del cirurgià després d'avaluar el seu cas. En general, als pacients joves se'ls implanten pròtesis que van directament a l'os mitjançant tècniques d'impacte, mentre que als pacients més ancians, se'ls implanten pròtesis que van unides a l'os mitjançant un ciment químic denominat polimetilmetacrilat. Altres factors determinants del tipus de pròtesi a seleccionar, a més de l'edat, són el sexe, l'aspecte del fèmur en la radiografia o la coexistència de malalties de l'os com l'osteoporosi o altres que puguin afectar la qualitat òssia, així com també l'existència o no de patologia de la columna lumbar.

Quins tipus d’abordatges quirúrgics utilitzem?

Per a aquesta intervenció existeixen diferents tipus d'abordatges per arribar fins a l'articulació del maluc. L'opció més freqüent utilitzada en el nostre centre és l'abordatge posterolateral de maluc, que ha demostrat molt baixes taxes de complicacions associades. Aquest abordatge es realitza amb el pacient col·locat en decúbit lateral (de costat), entre els músculs de la cuixa i el gluti. L'elecció d'altres possibles abordatges quirúrgics dependrà de factors morfològics o patològics dels pacients, sent també freqüent l'ús de l'abordatge anterolateral si el pacient el precisés.

Quins són els riscos de la cirurgia?

Existeixen riscos com en qualsevol altre procediment quirúrgic. Per a determinar el risc quirúrgic amb la màxima exactitud i prevenir possibles complicacions, se li ha realitzat un estudi preoperatori que ha estat avaluat per l'equip quirúrgic que li implantarà la pròtesi (cirurgià i anestesista) els quals l'informaran detalladament de la intervenció i del risc de l'anestèsia.

Com en qualsevol intervenció quirúrgica es corre un petit risc que aquestes puguin aparèixer, per la qual cosa convé que les conegui. La freqüència d'aparició de les complicacions en aquesta mena de cirurgia és molt baix. Ha de tenir en compte que tot l'equip mèdic, inclosos els metges anestesistes i l'equip d'infermeria estan per a atendre-li i vigilar que no passi res.

Entre les complicacions que poden ocórrer es troben:

• Infecció de la ferida quirúrgica, superficial o profunda que pot requerir la retirada de la pròtesi, fins i tot causar sèpsia potencialment mortal.
• Hematoma o lesió vascular.
• Lesió o afectació d'algun tronc nerviós que pogués causar, temporal o definitivament, trastorns sensitius i/o motors.
• Luxació de la pròtesi.
• Canvis en la longitud de la cama intervinguda.
• Rigidesa articular.
• Dolor residual en regió inguinal, trocantèrea o en la cuixa.
• Coixesa per insuficiència muscular o altres causes.
• En cas de cementació, síndrome d'implantació del ciment que pot causar la mort.
• Complicacions cardiopulmonars, renals, urològiques, gastrointestinals i confusió mental sobretot en malalts d'edat avançada.
• Reaccions al·lèrgiques o de toxicitat al material implantat.
• Trencaments o arrencaments tendinosos.
• Afluixament o desgast dels components que en alguns casos precisen un recanvi de la pròtesi.
• Ossificacions periprotèsiques.
• Fractura periprotèsica intra o postoperatòria.
• Algodistrofia simpàtic reflecteix o malaltia de Südeck
• Síndrome compartimental.
• Embòlia grassa, flebitis o tromboflebitis (amb el risc d'embolisme pulmonar i mort)

Consentiment informat

Durant la seva visita en la consulta amb l'especialista, se l'informarà degudament de la patologia que pateix, les opcions terapèutiques, i, en el cas que no existeixin altres teràpies efectives per al tractament de la patologia de maluc, l'opció de ser intervingut amb la implantació de pròtesi total de maluc.

Després d'explicar-li la intervenció i els seus detalls, així com els riscos que aquesta implica (ja exposats anteriorment), l'especialista li atorgarà una documentació escrita que haurà de signar per donar la seva conformitat amb la intervenció i amb els riscos i complicacions que aquesta pot comportar.

Aquest document es denomina Consentiment Informat de la intervenció. En el seu cas, l'especialista li donarà 3 documents, dos dels quals són iguals, i un altre que és només una còpia. Tots quedaran registrats en la seva història clínica i pot sol·licitar-ne còpia en qualsevol moment. Una vegada signats, dels dos que són iguals, l'especialista n’hi donarà un que serà per a vostè.

Ha de conèixer que pot revocar el seu consentiment en qualsevol moment sense haver d'informar l'especialista, però si ha de realitzar aquesta revocació de manera escrita amb lloc, data i signatura.

Prèvia a la intervenció se li realitzaran unes proves preoperatòries que seran valorades per l'equip d'anestesiologia per a validar la possibilitat de realitzar-li la cirurgia. Entre les proves a realitzar es troben:

• Anàlisi de sang
• Radiografia de tòrax
• Electrocardiograma

La validesa d'aquestes proves preoperatòries tenen una durada de 6 mesos.

En el cas que alguna d'aquestes proves presenti alteracions, serà informat pels diferents equips assistencials que li atendran en el procés i li explicaran qines seran les pautes a seguir:

Anàlisi de sang: en aquells casos en els quals vostè present una *anèmia (falta de ferro), és possible que necessiti de diferents tractaments per a millorar aquesta condició abans de la cirurgia. En el cas que necessiti d'un tractament amb ferro intravenós, aquest es realitzarà de manera ambulatòria al ‘’Hospital de Dia’’.

Radiografia de tòrax: en el cas d'existir alguna alteració en aquesta prova, serà informat pel mèdic anestesista, que li remetrà a realitzar noves proves diagnòstiques i li remetrà als especialistes indicats segons la patologia, en el cas que anés necessari.

Electrocardiograma: en el cas d'existir alguna alteració en aquesta prova, serà informat pel mèdic anestesista, que li remetrà a realitzar noves proves diagnòstiques i li remetrà als especialistes indicats segons la patologia, en el cas que anés necessari.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre des del punt de vista físic. Ha de preparar-se.

A continuació li expliquem com l'ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Començarem per mirar aquest vídeo informatiu sobre la seva preparació preoperatòria:

Com ha vist al vídeo, la seva participació en la preparació té un paper fonamental a l’hora de tenir una bona recuperació.

Pla de la visita:

• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació
• Realització d’una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles.
• Resolució de dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització
• En cas que li hagin de realitzar un estoma, una infermera especialista li donarà totes les explicacions adients i li ensenyarà a conviure amb un estoma temporal o permanent. També li donarà recomanacions sobre les cures necessàries.
• Explicació de la PREHABILITACIÓ, és a dir, de com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica
• Explicar-li el seguiment a l'alta hospitalària segons precisi:
  • HAD (Hospitalització A domicili): els pacients que pertanyen a l'àrea assistencial de l'Hospital Universitari de Bellvitge seran visitats a l'alta hospitalària per un equip format per metges i infermeres que valoraran la ferida quirúrgica i descartessin possibles complicacions durant la primera setmana postoperatòria. Aquesta és l'opció més freqüent i que millors resultats funcionals i de reducció del nombre de complicacions que existeix a nivell mèdic actualment segons indiquen els estudis internacionals.
    • UFISS (Unitat Funcional Interdisciplinària Sociosanitària): en aquells casos de pacients ancians, que viuen sols i no tenen cap possibilitat de ser atesos per familiars i/o persones de confiança (amics, cuidadors, treballadors de la llei de dependència, etc.) es valorarà la possibilitat d'acudir a un centre soci sanitari (CSS) per a realitzar la recuperació postoperatòria immediata.

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l'actuació a 3 aspectes:  activitat física, adequada nutrició i reducció del component d'ansietat i frustració.

Preparació física:

Davant una intervenció de pròtesi total de maluc es recomana realitzar un manteniment muscular previ a la intervenció, que consta de caminar diàriament, reduir en nombre d'hores de sedestació i enllitament, i realitzar mobilitzacions actives dels malucs, amb la finalitat de reduir l'atròfia muscular associada al sedentarisme que provoca la impotència funcional i el dolor de la patologia. Diferents estudis han demostrat que la realització d'activitat física prèvia a la intervenció redueix el risc de complicacions de la ferida quirúrgica, dolor postoperatori i luxacions de maluc.

Entre les pautes i exercicis que es recomanen prèvia intervenció són:

• Caminar entre 30 minuts i una hora diària.
• No passar més d'una hora assegut de seguit, intentar mobilitzar-se per casa
• Usar bastó/crosses/caminador si fos necessari, abans de passar hores i hores assegut
• Es recomana l'ús de sistemes de pedaleig assegut 
• Es recomana l'ús de gomes a tensió en els genolls per a realitzar exercicis d'obrir les cames
• Es recomana l'ús de pilotes semitoves / coixí dur per a realitzar exercicis d'ajuntar les cames

Som conscients que, a causa de la patologia, la impotència funcional i dolor que aquesta produeix, moltes de les activitats que aquí s'esmenten no es poden realitzar amb normalitat, i per això, vostè no ha de sentir-se atabalat per no haver-les realitzat.

Preparació nutricional:

No és necessari seguir cap mena de preparació nutricional prèvia a la intervenció. Com a recomanacions generals, les dietes riques en proteïnes i baixes en sucres i greixos saturats (dieta mediterrània) es relacionen amb menor nombre de complicacions en relació amb la ferida quirúrgica.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues:

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. www.tabaquisme.cat

Preparació psicològica:

No existeix una preparació psicològica per al procés a realitzar. Davant qualsevol dubte que li sorgeixi del procés, pot contactar a través de la secretaria de traumatologia (planta 10 de l'edifici principal de l'Hospital Universitari de Bellvitge) amb el cirurgià responsable de la intervenció perquè li resolgui els seus dubtes.

Sessió preoperatòria per a la intervenció de pròtesi total de maluc

Dies previs a la intervenció, se li realitzarà una visita d'infermeria on se li exposarà un vídeo en el qual se li explicarà el procés de la intervenció, la recuperació de la mobilització postoperatòria precoç i se li instruirà en els moviments que podrà i haurà de fer després de la intervenció. En aquest vídeo també se li instrueix de normes de mobilització per a evitar complicacions com la luxació.

Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

• Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:
  • Les al·lèrgies a medicaments, a aliments o a substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si els les han estudiades.
  • Els hàbits tòxics. És a dir, si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
  • Els antecedents patològics. És a dir, totes les malalties que pateixi o hagi patit.
  • Els antecedents quirúrgics. És a dir, els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
  • La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
  • Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
  • Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
  • Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.
• Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar. Tingui en compte que normalment no sol ser el mateix l’anestesiòleg que li realitza el preoperatori i l’anestesiòleg que l’anestesia a quiròfan. Aquest segon serà qui prendrà la decisió última del tipus d’anestèsia a realitzar.
• Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.
• En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia, però tampoc de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.
• Li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns programes se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital.  En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.
• Resolució de dubtes que pugui tindre Amb els resultats de les proves preoperatòries i després de la visita amb infermeria se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.