El cor funciona com una bomba que impulsa la sang per tot el cos.

Dins del cor hi ha quatre vàlvules que asseguren que el flux de la sang circuli només en una direcció. Les vàlvules malaltes poden obstruir el flux de la sang (estenosi) o bé tancar-se de manera incompleta (insuficiència). Aquestes anormalitats creen una sobrecàrrega de treball pel cor, que el pacient reconeix per l’aparició de fatiga excessiva o difícil respiració durant l’exercici. En alguns pacients, la vàlvula malalta es descobreix perquè el metge escolta un buf.

Una vàlvula pot estar danyada de manera important encara que el pacient no tingui cap símptoma.

En alguns pacients només hi ha afectada una de les quatre vàlvules, mentre que en d’altres n’hi ha dues o, fins i tot, tres. Els noms de les vàlvules afectades més habitualment són la mitral i l’aòrtica; amb menys freqüència la tricúspide.

Què és la vàlvula mitral?

La vàlvula mitral se situa entre l'auricula i el ventricle esquerre. La seva funció és controlar que el flux sanguini generat pel batec de cor es mogui en la direcció correcta i no retorni cap enrere. Ens podem trobar amb patologia de:

Estenosis valvular mitral: és l'engruiximent anormal amb dipòsits de calci en la vàlvula que redueix l'orifici valvular provocant obstrucció al pas de la sang.  Això provoca una sobrecàrrega de treball pel cor que amb el temps acaba provocant insuficiència cardíaca.

• Causa: La principal causa d’aquesta estenosi és un procés secundari a la febre reumàtica, infecció faringoamigdalar causada per un bacteri (estreptococ) que el pacient adquireix en la seva joventut, i que produeix un procés inflamatori crònic sobre els vels de la vàlvula mitral. La degeneració senil del teixit valvular mitral produïda per l’edat avançada del pacient també pot engruixir, inclús calcificar, tant els vels de la vàlvula com l’anell mitral. Aquesta afectació pot causar diferents graus d’estenosi mitral, insuficiència mitral o ambdues al mateix temps.
• Símptomes: a l'estadi inicial de la malaltia els pacients poden estar asimptomàtics. Generalment, els símptomes apareixen si l'estenosi és greu i quan es realitza un esforç físic. Els símptomes principals són:
  • Dificultat respiratòria (DISPNEA)
• Diagnòstic: l'examen mèdic amb estetoscopi revela un buf característic. L'ecocardiograma color-doppler (prova no invasiva que a través d'una sonda que produeix ones sonores recolzada al tòrax del pacient permet visualitzar en una pantalla el cor, les seves cavitats i el seu funcionament) és l'examen fonamental per confirmar el diagnòstic i valorar la seva severitat.
• Tractament: el tractament quirúrgic s'indica quan l'estenosis és severa i provoca símptomes, però també en absència de símptomes quan el cor augmenta la seva dimensió i perd la seva força. Actualment hi ha un tipus de tractament:
  • Cirurgia oberta que permet substituir la vàlvula malalta amb una pròtesi que pot ser biològica o mecànica 

Insuficiència valvular mitral: és el contrari de l'estenosi, la vàlvula no tanca bé i la sang reflueix cap enrere provocant una sobrecàrrega de treball pel cor que amb el temps també comporta insuficiència cardíaca.

• Causa: La raó principal del tancament anòmal de la vàlvula és la presència d’un vel (o comporta) massa flexible i folgat que no és capaç d’aguantar la pressió que es genera dins el ventricle esquerre durant la contracció cardíaca, la seva obertura rep el nom de prolapse mitral. No és infreqüent que aquest prolapse, amb el pas del temps, es vagi fent més important i arribi a trencar alguna de les cordes tendinoses amb les quals el vel s’àncora, com si es tractés d’un paracaigudes, al mateix múscul intern del cor.
• Símptomes: a l'estadi inicial de la malaltia els pacients poden estar asimptomàtics. Generalment els símptomes apareixen quan el cor perd la seva força. Els símptomes principals són:
  • Dificultat respiratòria (dispnea)
  • Fatiga
• Diagnòstic: l'examen mèdic amb estetoscopi revela un buf característic. L'ecocardiograma color-doppler (prova no invasiva que a través d'una sonda que produeix ones sonores recolzada al tòrax del pacient permet visualitzar en una pantalla el cor, les seves cavitats i el seu funcionament) és l'examen fonamental per confirmar el diagnòstic i valorar la seva severitat.
• Tractament: el tractament quirúrgic s'indica quan la insuficiència és severa i provoca símptomes, però també en absència de símptomes quan el cor augmenta el seu tamany i perd la seva força. Hi ha dues opcions quirúrgiques:
• •  La reparació de la pròpia vàlvula
  • El recanvia valvular mitral per una pròtesis biològica o mecànica

Després de valorar riscos i beneficis, el cirurgià cardíac li explicarà, de forma individualitzada, les diferents opcions de tractament i quina és la que millor s’adequa al seu cas. Per fer-ho, tindrà en compte els resultats de les proves complementàries que se li hagin fet (ecocardiografia, cateterisme de les artèries coronàries, etc.) i el seu estat de salut. També tindrà l’oportunitat de resoldre els dubtes que pugui tenir.

És possible que el cirurgià que el visiti a la consulta, el que li faci l’operació i el que el visiti a la planta, no sigui el mateix. En qualsevol cas, tots aquests cirurgians són membres del mateix equip i comparteixen la informació del seu cas, tant abans de la intervenció com durant l’ingrés.

La substitució valvular mitral consisteix en el recanvi de la vàlvula mitral (localitzada entre l'aurícula i el ventricle esquerre) per una pròtesi mecànica o biològica, quan no és possible la seva reparació.

L'objectiu de la cirurgia de recanvi valvular mitral és que la sang pugui circular de forma adequada dintre del cor.

Com es realitza la intervenció?

Abans de la cirurgia, vostè rebrà anestèsia general. Estarà adormit (inconscient) i no sentirà dolor durant l'operació.

Una vegada que estigui inconscient, el cirurgià cardíac farà un tall de 20,5 a 25,5 cm a la meitat del tòrax. Se separarà l’estèrnum per crear una obertura. Això permet l'accés al cor i l'aorta, el principal vas sanguini que va del cor a la resta del cos.

La cirurgia es realitzarà amb CEC (circulació extracorpòria) que consisteix en una bomba que bombeja la sang en lloc del cor, el qual roman aturat durant l'operació i durant un temps limitat.

Quant dura una pròtesi biològica i una mecànica?

La pròtesis mecànica estan fabricada amb materials de gran resistència (carboni pirolític). L'avantatge és la durabilitat pràcticament indefinida i la desavantatge és que requereixen tractament anticoagulant de per vida.

La pròtesis biològica es fabrica amb teixit d'origen animal que per la seva característica de biocompatibilitat no requereix tractament anticoagulant. El desavantatge és que es deteriora amb el temps i té una durada d'entre 10 i 15 anys.

Generalment, les mecàniques s'utilitzen en pacients molt joves, i les biològiques a partir dels 65 anys. El cirurgià li aconsellarà quina és la millor pròtesi artificial per vostè.

Reparació Valvular Mitral:

L’accés quirúrgic habitual és l’esternotomia mitjana, però també es pot portar a terme mitjançant cirurgia mínimament invasiva en la que s’utilitzen petits accessos laterals del tòrax. No obstant això, aquesta
última no sempre és possible i l’elecció del tipus d’accés dependrà de cada situació en particular.

El 80% aproximadament dels casos el vel afectat o responsable de la insuficiència és el “posterior” i la seva reparació se sol fer mitjançant petites reseccions de teixit. També és possible reparar-lo implantant noves cordes valvulars confeccionades per la indústria amb un material de derivat plàstic, però aquesta tècnica se sol reservar per l’afectació del vel anterior que és molt menys freqüent i més complexa de reparar.

Per últim, es poden donar situacions en què es presentin ambdós vels folgats i donats de si, de manera que cap d’ells és capaç de mantenir la pressió sanguínia, produint habitualment insuficiències mitrals molt importants. Aquesta afectació seria la més complexa de reparar i requereix la utilització al mateix temps de diferents tècniques de reparació i de cirurgians amb experiència en reparació mitral.

Més del 90% de les insuficiències mitrals causades exclusivament per un prolapse posterior es poden reparar amb èxit pel nostre equip de cirurgians. En el cas del vel anterior aquest percentatge, tot i que segueix sent elevat, es redueix i dependrà de la complexitat de cada cas.

¿Quins avantatges té respecte a la substitució valvular per una pròtesi i quina durabilitat té la reparació?

Si no és possible la reparació mitral, s’ha de substituir la vàlvula del pacient per una pròtesi valvular. No obstant això, sempre serà preferible la reparació del prolapse mitral perquè presenta certs avantatges respecte a la pròtesi: menys complicacions durant el procediment, s’eviten riscs relacionats amb la mateixa pròtesi valvular amb el pas del temps y també la necessitat de prendre, en molts casos, fàrmacs anticoagulants de per vida. En mans del nostre equip, el procediment es realitza amb un risc de complicacions baix i amb un percentatge de mortalitat per sota de l’1%. La durabilitat d’una reparació mitral exitosa és elevada amb el pas del temps, inclús acceptant algun grau de regurgitació residual lleu, al voltant del 90% al cap de 10 anys de la intervenció.

Quins són els riscos de la cirurgia?

La cirurgia cardíaca és una cirurgia major amb riscos potencialment greus. A més del riscos generals d'una intervenció quirúrgica més o menys greus (al·lèrgies, infarts, embòlies…), la cirurgia del cor té riscos específics, alguns dels quals es detallen a continuació:

• Infart de miocardi: donat que se li operaran les artèries coronàries, hi ha risc d'oclusió de les mateixes, que pot produir un infart de miocardi.
• Sagnat de les sutures arterials o venoses que es facin.
• Infecció: malgrat totes les mesures de prevenció, la cirurgia cardíaca té un risc lleuger d'infecció de la ferida quirúrgica que pot requerir tractament antibiòtic i/o reintervenció.
• Arrítmies: es poden produir alteracions del ritme del cor (per exemple, la fibril·lació auricular) que precisaran de tractament mèdic
• Empitjorament de patologies cròniques: qualsevol problema de salut que tingui previ a la cirurgia (insuficiència renal o insuficiència respiratòria) es pot veure agreujat a conseqüència de la cirurgia o de les seves complicacions.
• Defunció: tot i que la mortalitat avui dia és molt baixa, no és inexistent. Sigui per un estat de salut molt fràgil o per complicacions quirúrgiques, el risc de defunció existeix.

Signatura del consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts. D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar-ne els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada tot coneixen la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se’n en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les possibles conseqüències si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. De ser així, li explicaran específicament.

Com és el procés a l'hospital després de la cirurgia?

Després de la cirurgia, els pacients es recuperen a la Unitat de Cures Intensives. Els dies posteriors, generalment 2 depenent de la seva evolució, són traslladats a la planta. Molts pacients tornen a casa aproximadament 7-10 dies després de la cirurgia. El pacient trigarà de 4 a 6 setmanes en sentir-se més fort i reiniciar les seves activitats habituals.

Em cal un tractament específic després de la intervenció?

Habitualment es conserva el mateix tractament cardiològic que prenia anteriorment a l'operació. El medicament més important per cuidar la pròtesi mecànica és l'anticoagulant oral (Sintrom/Aldocumar). Vostè haurà de fer controls periòdics (inicialment setmanals i posteriorment mensuals) i haurà de prendre-se’l durant tota la vida.

Una intervenció quirúrgica suposa una agressió controlada a l'organisme i amb un objectiu terapèutic. Per tant, es necessita que vostè es trobi en les millors condicions per respondre-hi des del punt de vista físic. Ha de preparar-se.

A continuació li expliquem com l'ajudarem per preparar-se per anar a quiròfan.

Començarem per mirar aquest vídeo informatiu sobre la seva preparació preoperatòria.

Com ha vist al vídeo, la seva participació en la preparació té un paper fonamental a l’hora de tenir una bona recuperació.

Pla de la visita:

• Entrega de guia extensa informativa.
• Entrega de l'esquema del procés quirúrgic
• Entrega de vídeo informatiu.
• Entrega i explicació de l'esquema d’activitats diàries postoperatòries
• Entrega i explicació de realització de dieta baixa en residus una setmana abans de la cirurgia.
• Mesura de TA, FC i Sat.O2 basal.
• Pes, talla i IMC.
• Entrega de complements nutricionals hipercalòrics (Sugarmix®) per prendre 2x 200ml. a prendre 8 hores abans de la intervenció quirúrgica.
• Revisar que s’han fet totes les proves preoperatòries necessàries.
• Explicar-li com transcorrerà l’ingrés en cas que, com esperem, no presenti cap complicació
• Realització d’una sèrie de preguntes que ens serviran per detectar quins aspectes són més importants a treballar amb vostè per tal que la seva preparació i recuperació posterior siguin un èxit. Detecció de possibles dificultats en el postoperatori a casa per falta de suport adient i activació dels circuits disponibles.
• Resolució de dubtes sobre la seva malaltia o el procés d’hospitalització
• Explicació de la PREHABILITACIÓ, és a dir, de com cal que es prepari, en funció de la seva situació personal, a tres nivells: preparació física, preparació nutricional i preparació psicològica

Què és la Prehabilitació?

La prehabilitació és un programa dissenyat per millorar la capacitat funcional del pacient abans de la cirurgia mitjançant l'actuació a 3 aspectes: activitat física, adequada nutrició i reducció del component d'ansietat i frustració.

• Preparació física:

Valoració de l’estat general i de forma física, respiratòria i de presència d’anèmia.

L’avaluació física es realitzarà mitjançant un test de la marxa (si la visita pot ser presencial) o mitjançant unes preguntes (si la visita és telemàtica).

En tots dos casos, se li oferirà un pla d’entrenament ajustat a les seves necessitats que haurà de seguir fins al dia previ a la intervenció quirúrgica. Consistirà a realitzar exercici físic sense fer sobreesforços, però continuat. Es basarà en activitats de flexibilitat, força i respiració.

La infermera que li faci el seguiment li explicarà el tipus d’exercici i la seva freqüència. A més, possiblement, el visiti un fisioterapeuta que li explicarà les pautes d’exercicis de fisioteràpia previs a una intervenció de cirurgia general. Aquest document conté informació de d'exercicis respiratoris, d'exercicis actius amb els braços/cames i finalment informació de com s'ha de mobilitzar.

Complir amb aquest entrenament, tindrà una repercussió molt important en la millora de la seva salut.

A la consulta també li explicaran els beneficis de dur a terme una mobilització precoç després de la cirurgia (ho veurem a l'apartat d'hospitalització). A l'hospital li explicaran en quin moment s'ha d'asseure, posar-se dret o caminar amb l'ajuda del personal necessari. Recordi que es recomana una mobilització precoç perquè molts estudis científics han demostrat una millora de resultats en salut i una disminució de les complicacions després de la cirurgia.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, com a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia.  El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.

• Preparació nutricional: Abans d’indicar-li qualsevol mena de dieta haurem de fer-li una avaluació del seu estat nutricional. Aquesta es farà amb un test molt simple basat en 3 preguntes:
  • Pèrdua de pes en els darrers mesos (involuntària)
  • Índex de Massa Corporal (relació entre pes i talla)
  • Malalties agudes amb què convisqui en el seu procés actual

Segons el resultat d’aquest test podrà ser derivat, si cal, a un especialista en nutrició per fer un seguiment individualitzat abans de l'operació.

En general, recomanem una dieta rica en proteïnes. Sobretot després de cada sessió d’exercici.

D'altra banda, els dies més propers a la cirurgia li recomanarem seguir una dieta baixa en residus (sense fibra).

En alguns programes, com ara l’ERAS,  se li donarà uns concentrats de glucosa (sugarmix®) que podrà prendre fins a 3-4 hores abans de l’admissió a l’hospital.

Deshabituació de tòxics com el tabac o l’alcohol i de drogues

Serà imprescindible que redueixi al màxim el consum de tota mena de begudes alcohòliques i/o tabac.

Les possibles complicacions, resultat de la cirurgia, disminueixen de manera demostrada en pacients que compleixen aquesta deshabituació durant un període mínim de 3-4 setmanes abans de l’operació. Per a això, pot ser visitat per equips especialitzats que l’ajudaran a deixar de fumar i/o beure abans de la cirurgia. https://www.tabaquisme.cat/es/

Preparació psicològica

Durant tot el procés disposarà d’atenció telefònica dels professionals de l’hospital per resoldre dubtes que li puguin sorgir a casa. En concret, se li facilitarà un telèfon de contacte de la infermera referent.

Ha de ser responsable actiu de les activitats proposades per saber què passarà cada dia després de l’operació i així poder complir els objectius de la seva recuperació.

Les proves s’han d’haver realitzat, generalment, dintre dels 6 mesos previs a la cirurgia amb un màxim d'un any. Les proves que li realitzaran per a la intervenció són:

Anàlisi de sang. Li faran una analítica bàsica en què segurament es demanarà:

• Hemograma; els tres paràmetres més importants són:
  • Hemoglobina (mesura indirecta dels glòbuls vermells): serveix per comprovar que no estigui anèmic abans de sotmetre’s a una cirurgia en què es poden produir pèrdues sanguínies.
  • Leucòcits (coneguts com a glòbuls blancs): serveix per comprovar que té un correcte nivell de defenses (no han d’estar per sota dels valors normals) i per descartar que no hi hagi cap procés infecciós (no han d’estar per sobre dels valors normals).
  • Plaquetes: participen en el procés de la coagulació i ajuden a reparar els vasos sanguinis quan es lesionen per evitar el sagnat.
• Coagulació: serveix per comprovar que els diferents factors que intervenen en la coagulació funcionen correctament. Aquestes proves poden estar alterades si es pren tractaments anticoagulants (per exemple, sintrom®) o si es té una incorrecta funció hepàtica
• Bioquímica: se sol·licitaran alguns paràmetres per veure la funció renal, enzims hepàtics, ions com el sodi i el potassi i la glicèmia. Atès que se sol demanar la glicèmia, és convenient realitzar l’analítica en dejú

Radiografia de tòrax. Es realitza per avaluar:

• El pulmó i la pleura.
• El cor.

Electrocardiograma: Permet comprovar el ritme cardíac i descartar diferents tipus d'arítmia.

Cateterisme cardiac: En pacients > de 40 anys

Ecocardiografia

Amb els resultats de les proves preoperatòries se li programarà una visita amb l’anestesiòleg per comprovar que tot està correcte abans de la cirurgia.

Pla de la visita:

Realitzar un document preoperatori en el qual es recull:

• Les al·lèrgies a medicaments, aliments o substàncies com el làtex. Aporti els informes que tingui si li han estudiat.
• Els hàbits tòxics: si fuma, si beu alcohol o si consumeix drogues. És aconsellable deixar aquests hàbits en les 4 setmanes prèvies a la intervenció i completament mínim 10 dies previs a operar-se, ja que això disminueix el risc de complicacions.
• Els antecedents patològics: totes les malalties que pateix o hagi patit.
• Els antecedents quirúrgics: els tipus de cirurgia i anestèsia que li han realitzat prèviament i si hi ha hagut cap problema. En aquest moment és important que expliqui si ha presentat vòmits o nàusees postoperatoris o si és una persona que es mareja amb facilitat. És molt poc freqüent vomitar en el postoperatori, però en algun cas pot passar i és preferible avisar el seu anestesiòleg perquè li administri fàrmacs especials preventius per a les nàusees i vòmits.
• La medicació habitual que es pren. És freqüent que el seu anestesiòleg pugui visualitzar aquesta medicació a l'ordinador, però de vegades no està actualitzada, així que és recomanable portar preparada la medicació que pren, l'horari i la quantitat.
• Es recolliran els resultats de les proves complementàries realitzades prèviament.
• Estudi de la via aèria. Li farà una sèrie de proves, com ara obrir la boca, posar-se de costat o estirar el coll cap amunt. Això es realitza per avaluar la facilitat o no de col·locar el tub orotraqueal necessari per fer-lo respirar durant una anestèsia general.
• Li preguntaran el seu pes, la seva talla i l’edat per realitzar els càlculs de les dosis dels diferents fàrmacs que s’administren per fer una anestèsia.

Se li explicaran els diferents tipus d’anestèsia que li poden realitzar:  en el cas de la cirurgia de recanvi valvular aòrtica, és necessària una anestèsia general.

Li donaran un consentiment informat específic segons el qual accepta ser anestesiat. Segurament prèviament, també hagi signat el consentiment segons el qual accepta la cirurgia que li realitzaran.

En funció de la medicació que prengui, se li donaran unes pautes si hi ha alguna medicació que hagi de deixar prèviament. Alguns dels fàrmacs que se solen suspendre són anticoagulants i/o antiagregants com el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (aquest últim, de vegades no se suspèn)... És important que aquesta medicació la suspengui exactament com li recomani el seu anestesiòleg, ja que això farà que no tingui risc de sagnat excessiu durant la cirurgia ni de formar trombes (coàguls) als vasos sanguinis que li poden ser perjudicials.

Finalment, li explicaran el dejuni previ que ha de fer. Generalment, es recomana no prendre res sòlid durant les 6 hores prèvies a la cirurgia. En alguns casos sí que pot prendre la seva medicació habitual amb un glop petit d’aigua, si és que així li ho indiquen.

Vostè pot tenir anèmia (falta de ferro) en el moment del diagnòstic, com a conseqüència de la seva malaltia o per altres raons cròniques. En cas que la seva anàlisi de sang mostri anèmia, és possible que necessiti diferents tractaments per millorar la seva condició abans de la cirurgia.  El tractament pot ser oral o intravenós. En cas que necessiti tractament de ferro intravenós, es realitzarà de manera ambulatòria a l'Hospital de Dia.