Definición de aneurisma cerebral

Un aneurisma cerebral es una dilatación que se origina en la pared de una arteria cerebral. Esta dilatación presenta cierto riesgo de rotura y, por tanto, de hemorragia cerebral. El tipo de hemorragia que provoca la rotura de un aneurisma cerebral se llama hemorragia subaracnoidal, que puede tener consecuencias muy graves. Por ello, en el caso de diagnosticar un aneurisma cerebral no roto, debe plantearse el tratamiento para excluirlo de la circulación arterial cerebral y minimizar el riesgo de hemorragia subaracnoidal.

Anatomía básica

Al cerebro le llega sangre por dos vías que llamamos circulación anterior y circulación posterior.

La circulación anterior recibe sangre proveniente de la arteria carótida interna derecha e izquierda (ACI). La ACI da varias ramas importantes: la arteria oftálmica, la arteria hipofisiaria superior, la arteria comunicante posterior (ACoPost) y la arteria coroidal anterior (AChoA) y finalmente se bifurca en arteria cerebral media (ACM) y arteria cerebral anterior (ACA).

La circulación posterior recibe sangre de las dos arterias vertebrales que, tras dar las ramas espinal anterior y arteria cerebelosa posterior-inferior (PICA), se unen a la unión vertebro-basilar para dar lugar a la arteria basilar, que presenta varias arterias perforantes y la arteria cerebelosa anterior-inferior (AICA) hasta que se cuadrifurca en arteria cerebelosa superior (ACS) derecha e izquierda y arteria cerebral posterior (ACP) derecha e izquierda.

La circulación anterior derecha e izquierda están unidas mediante la arteria comunicante anterior (ACoA) que sale de la ACA. La circulación anterior está unida con la posterior mediante ACoPost. Estas uniones son sistemas de protección que pueden irrigar una parte del cerebro en caso de que la otra falle.

Un aneurisma cerebral se puede originar en cualquiera de las arterias mencionadas y en cada caso deberá evaluarse.

Comité de Neurovascular

Una vez diagnosticado un aneurisma cerebral mediante Tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética (RM) se realizará una angiografía cerebral que es la prueba que aporta información sobre la circulación de la sangre en el cerebro y que más información aporta a la hora de decidir si es necesario tratar un aneurisma cerebral o no y de qué manera.

La decisión se toma en una reunión que se realiza semanalmente entre el equipo de Neurocirugía Vascular y el equipo de Neuroradiología Intervencionista, que son los equipos especializados en el tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales.

Si el aneurisma cumple ciertos requisitos que se consideran de riesgo, se decide tratar el aneurisma. Por otra parte, puede consensuarse optar por un tratamiento conservador y realizar un seguimiento a consultas externas.

Si se decide tratar el aneurisma, en la misma reunión se consensúa si el mejor tratamiento para el paciente es el tratamiento endovascular (embolización) o el tratamiento quirúrgico (clipaje microquirúrgico).

Abordaje quirúrgico

La mayoría de aneurismas cerebrales que se operan son de circulación anterior y, por tanto, la cirugía se realiza mediante un abordaje llamado pterional (una craneotomía que incluye parte del hueso frontal y temporal del cráneo). Éste es un procedimiento muy habitual en la práctica neuroquirúrgica, ya que permite el acceso a gran número de lesiones cerebrales (tumores, aneurismas cerebrales, etc.). El procedimiento se inicia con una incisión frontotemporal por detrás de la línea de inserción del cabello después de la cual se procede a realizar la craneotomía frontotemporal.

Este procedimiento se realiza con el paciente intubado y bajo anestesia general. La posición del paciente suele ser en decúbito supino (estirado boca arriba) con la cabeza decantada hacia el lado opuesto a la lesión. La cabeza se sujeta mediante el uso del cranióstato de Mayfield, que evita cualquier movimiento del paciente durante la cirugía.

El objetivo de la cirugía consiste en excluir el aneurisma de la circulación cerebral para que no pueda entrar sangre y así evitar un futuro sangrado, manteniendo el resto de arterias permeables. Una vez identificado el aneurisma, mediante técnica microquirúrgica (bajo visión con microscopio quirúrgico) se procederá a su exclusión (cierre) mediante clips quirúrgicos de titanio.

Esta cirugía suele realizarse con monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Este procedimiento lo lleva a cabo el equipo de Neurofisiología que, en constante comunicación durante la cirugía con los cirujanos, controlan el correcto funcionamiento de las vías neuronales del paciente relacionadas con el movimiento para prevenir y evitar posibles infartos (complicaciones isquémicas) o daños en los nervios y/o arterias circundantes.

El paciente necesitará una arteriografía de control postquirúrgico que se realiza en el mismo quirófano, ya que en el HUB disponemos de angiógrafo intraoperatorio. Este procedimiento consiste en realizar un cateterismo mediante acceso femoral para poder visualizar si el aneurisma ha quedado completamente excluido y si las arterias circundantes se mantienen permeables. Esto nos permite asegurar la correcta exclusión del aneurisma y permeabilidad de vasos adyacentes o bien identificar posibles remanentes de aneurisma o arterias estenosadas (estenosis: estrechamiento de un orificio o conducto) permitiendo rectificar y recolocar el clip microquirúrgico durante la misma cirugía, minimizando el riesgo de reintervenciones futuras y otras complicaciones.

El avance de la terapia endovascular y su creciente desarrollo en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, ha llevado a una nueva generación de neurocirujanos vasculares a utilizar cada vez con más frecuencia nuevos conceptos basados u200bu200ben la cirugía mínimamente invasiva. Uno de estos avances es la utilización de abordajes como la craneotomía minipterional (pterional keyhole), que es el abordaje de elección para nosotros actualmente. Este abordaje, más que una miniaturización de la cirugía estándar, constituye una evolución natural de ésta a una técnica más refinada y precisa, que busca mantener las ventajas del abordaje convencional pero minimizando la exposición de tejido cerebral.

La principal desventaja del abordaje pterional estándar es de tipo funcional y cosmético, ya que además de exponer mayor cantidad de parénquima cerebral y, por tanto, mayor manipulación del abordaje requiere una mayor incisión, lo que genera más edema de tejidos blandos en el postquirúrgico, rasurado de cabello más extenso (que puede ser psicológicamente estresante), problemas relacionados con la atrofia del músculo temporal y su manipulación, lesión incidental de arteria temporal superficial, dolor al masticar durante el período postoperatorio, craneotomía más amplia ya veces exposición del seno frontal, teniendo complicaciones como la fístula de líquido cefalorraquídeo.

El abordaje minipterional, que aplicamos actualmente, evita los problemas asociados al abordaje pterional clásico, manteniendo al mismo tiempo el excelente ángulo de visión y la maniobrabilidad que ofrece. Ofrece ventajas tanto cosmética como funcionalmente:

• Ventaja cosmética: una cicatriz más pequeña que a su vez genera menor edema de tejidos blandos.
• Ventaja funcional: se hace menos manipulación del músculo temporal disminuyendo la posibilidad de atrofia muscular y/o de lesión de la rama frontal del nervio facial, y más importante, menos manipulación del parénquima cerebral y por tanto menos riesgo de edema cerebral.

La cirugía suele durar entre 4-6 horas, es necesario 1 día de estancia en UCI y 3-4 días de hospitalización.

¿Qué alternativas hay en el clipaje de los aneurismas?

Una vez diagnosticado el aneurisma, lo primero que hay que hacer es decidir si es necesario tratarlo o no. Hay que tener en cuenta que la mayoría de aneurismas cerebrales no sangrarán nunca. El reto es identificar cuáles tienen mayor riesgo de sangrado para ofrecer un tratamiento y evitar el futuro sangrado. Como hemos comentado, esta decisión se toma en el comité de Neurovascular. Existen aneurismas cuyo tratamiento supone un riesgo de complicaciones superior al de su historia natural, y es en estos casos que la alternativa puede ser optar por un tratamiento conservador y hacer seguimiento del aneurisma mediante AngioRM o AngioTC con cierta frecuencia que será específica en cada caso.

Si se decide tratar, existen hoy en día dos grandes tipos de tratamiento: El clipaje microquirúrgico y la embolización endovascular. El clipaje es el que estamos explicando en este documento. La alternativa es la embolización endovascular, que a grandes rasgos consiste en conseguir la oclusión del aneurisma mediante un cateterismo desde el interior del vaso sanguíneo.

Cada caso es diferente y deberá decidirse en comité cuál es el mejor tratamiento para su aneurisma en concreto. En caso de equivalencia de eficacia y seguridad, se le ofrecerá ambas opciones y se le explicarán las ventajas y desventajas de cada procedimiento en su caso concreto, a fin de consensuar el mejor tratamiento.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

El clipaje de un aneurisma cerebral es una cirugía muy compleja que requiere la intervención por parte de un equipo de Neurocirugía subespecializado en el tratamiento de estas lesiones vasculares del cerebro. Como en todas las cirugías, el riesgo de presentar complicaciones existe y éstas pueden ser:

• Infarto cerebral: dado que durante la cirugía se manipulan arterias cerebrales, éstas se pueden dañar y en consecuencia taparse y dejar de aportar sangre a una parte del tejido cerebral. Esto podría derivar a un infarto cerebral y comportar secuelas neurológicas que pueden ser leves o más graves, así como temporales o permanentes.
• Hemorragia cerebral: Durante la cirugía el aneurisma se puede romper y, por tanto, presentar un sangrado que si sucede durante la cirugía se puede controlar, pero el sangrado puede presentarse en el período postquirúrgico inmediato (aunque no provenga del ' aneurisma) y en el peor de los casos puede requerir una reintervención para evacuar la hemorragia.
• Infección: pese a tomar siempre las medidas de asepsia recomendadas, existe el riesgo de infección de la herida que pueda requerir antibiótico o, en el peor de los casos, reintervención para evacuar el contenido infeccioso.
• Sin embargo, el riesgo de presentar secuelas neurológicas leves es inferior al 6% y de presentar secuelas graves, inferior al 3%.

Consentimiento informado

Usted tratará con el cirujano el motivo de la indicación de su intervención. En algunos casos, su problema puede presentar varias opciones y conjuntamente tendrán que decidir cuál es la más oportuna para usted. En otras ocasiones, puede haber una opción claramente necesaria para conseguir los objetivos del tratamiento y su cirujano se lo explicará a fin de que usted pueda comprenderlo. Hay ocasiones en las que tenemos muchas pruebas a favor de una decisión y otras en las que los resultados esperables pueden no ser tan conocidos. De acuerdo con el conocimiento científico que exista, su equipo y usted tomarán una decisión.

El consentimiento informado es el derecho del paciente a ser informado específicamente del procedimiento quirúrgico que se le va a realizar teniendo en cuenta su situación personal. Le proporcionaremos información y respuestas a sus preguntas para que pueda evaluar los beneficios y riesgos y consentir someterse a la cirugía planteada todo conocen la información disponible. Usted tiene derecho a retractarse en cualquier momento previo a la anestesia y se le informará, de nuevo, de las posibles consecuencias si no se realiza la cirugía.

Podrían pedirle que consintiera también en otras cuestiones como puede ser la realización de un estudio, la toma de muestras o imágenes o la consulta de su historia clínica. De ser así, le explicarán específicamente.

Las pruebas deben haberse realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía con un máximo de un año. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

• Análisis de sangre. Le harán una analítica básica en la que seguramente se pedirá:
  • Hemograma. Los tres parámetros más importantes son
    • Hemoglobina (medida indirecta de los glóbulos rojos). Sirve para comprobar que no esté anémico antes de someterse a una cirugía en la que se pueden producir pérdidas sanguíneas
    • Leucocitos (conocidos como glóbulos blancos). Sirve para comprobar que tiene un correcto nivel de defensas (no deben estar por debajo de los valores normales) y para descartar que no haya ningún proceso infeccioso (no deben estar por encima de los valores normales)
    • Plaquetas. Participan en el proceso de la coagulación y ayudan a reparar los vasos sanguíneos cuando se lesionan para evitar el sangrado
• Coagulación. Sirve para comprobar que los distintos factores que intervienen en la coagulación funcionan correctamente. Estas pruebas pueden estar alteradas si se toma tratamientos anticoagulantes (por ejemplo, sintrom®) o si se tiene una función hepática incorrecta
• Bioquímica. Se solicitarán algunos parámetros para ver la función renal, enzimas hepáticas, iones como el sodio y el potasio y la glicemia. Dado que se suele pedir la glicemia, es conveniente realizar la analítica en ayunas
• Radiografía de tórax. Se realiza para evaluar
  • El pulmón y la pleura
  • El corazón
• Electrocardiograma. Permite comprobar el ritmo cardíaco y descartar distintos tipos de arritmia.

Una intervención quirúrgica supone una agresión controlada en el organismo y con un objetivo terapéutico. Por tanto, se necesita que usted se encuentre en las mejores condiciones para responder desde el punto de vista físico. Debe prepararse.

A continuación le explicamos cómo le ayudaremos para prepararse para ir a quirófano.

Empezaremos por mirar este vídeo informativo sobre su preparación preoperatoria. Como verá en el vídeo, su participación en la preparación tiene un papel fundamental a la hora de tener una buena recuperación.

Plan de la visita:

• Revisar que se han realizado todas las pruebas preoperatorias necesarias.
• Explicarle cómo transcurrirá el ingreso en caso de que, como esperamos, no presente ninguna complicación
• Realización de una serie de preguntas que nos servirán para detectar qué aspectos son más importantes que trabajar con usted para que su preparación y recuperación posterior sean un éxito. Detección de posibles dificultades en el postoperatorio en casa por falta de soporte adecuado y activación de los circuitos disponibles.
• Resolución de dudas sobre su enfermedad o el proceso de hospitalización
• En caso de que le vayan a realizar un estoma, una enfermera especialista le dará todas las explicaciones adecuadas y le enseñará a convivir con un estoma temporal o permanente. También le dará recomendaciones sobre los cuidados necesarios.
• Explicación de la PREHABILITACIÓN, es decir, de cómo debe prepararse, en función de su situación personal, a tres niveles: preparación física, preparación nutricional y preparación psicológica

¿Qué es la Prehabilitación?

La prehabilitación es un programa diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía mediante la actuación en 3 aspectos: actividad física, adecuada nutrición y reducción del componente de ansiedad y frustración.

Preparación física:

Valoración del estado general y de forma física, respiratoria, presencia de anemia.

La evaluación física se realizará mediante un test de marcha (si la visita puede ser presencial) o mediante unas preguntas (si la visita es telemática).

En ambos casos, se le ofrecerá un plan de entrenamiento ajustado a sus necesidades que deberá seguir hasta el día previo a la intervención quirúrgica. Consistirá en realizar ejercicio físico sin realizar sobreesfuerzos pero continuado. Se basará en actividades de flexibilidad, fuerza y respiración.

La enfermera que le haga el seguimiento le explicará el tipo de ejercicio y su frecuencia. Además, posiblemente, le visite un fisioterapeuta que le explicará las pautas de ejercicios de fisioterapia previos a una intervención de cirugía general. Este documento contiene información de ejercicios respiratorios, ejercicios activos con los brazos/piernas y finalmente información de cómo movilizarse.

Cumplir con este entrenamiento tendrá una repercusión muy importante en la mejora de su salud.

En la consulta también le explicarán los beneficios de realizar una movilización precoz después de la cirugía (lo veremos en el apartado de hospitalización). En el hospital le explicarán en qué momento debe sentarse, ponerse de pie o caminar con la ayuda del personal necesario. Recuerde que se recomienda una movilización precoz porque muchos estudios científicos han demostrado una mejora de resultados en salud y una disminución de las complicaciones después de la cirugía.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, como consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite distintos tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de forma ambulatoria en el Hospital de Día.

Preparación nutricional:

Antes de indicarle cualquier tipo de dieta deberemos realizarle una evaluación de su estado nutricional. Ésta se hará con un test muy simple basado en 3 preguntas:

• Pérdida de peso en los últimos meses (involuntaria)
• Índice de Massa Corporal (relación entre peso y talla)
• Enfermedades agudas con las que conviva en su proceso actual

Según el resultado de este test podrá ser derivado, si fuera necesario, a un especialista en nutrición para realizar un seguimiento individualizado antes de la operación.

Por lo general, recomendamos una dieta rica en proteínas. Sobre todo después de cada sesión de ejercicio.

Por otra parte, en los días más cercanos a la cirugía le recomendaremos seguir una dieta baja en residuos (sin fibra).

En algunos programas, como el ERAS, se le dará unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomar hasta 3-4 horas antes de la admisión en el hospital.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y de drogas:

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de forma demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un período mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para ello, puede ser visitado por equipos especializados que le ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía.

Más ayuda para dejar de fumar

Preparación psicológica:

Durante todo el proceso dispondrá de atención telefónica de los profesionales del hospital para resolver dudas que le puedan surgir en casa. En concreto, se le facilitará un teléfono de contacto de la enfermera referente.

Debe ser responsable activo de las actividades propuestas para saber qué pasará todos los días después de la operación y así poder cumplir los objetivos de su recuperación.

En caso de que su cirugía implique la posibilidad de realizar una ostomía (ileostomía o colostomía) tendrá una visita específica con una enfermera especializada que le facilitará toda la información y práctica necesarias antes y después de la operación.

Si su operación es por razones oncológicas, también puede que le programen una visita con el equipo de psicooncología.

Con los resultados de las pruebas preoperatorias y después de la visita con enfermería se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita:

Realizar un documento preoperatorio en el que se recogen:

• Las alergias a medicamentos, alimentos o sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
• Los hábitos tóxicos. Es decir, si fuma, bebe alcohol o consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, ya que disminuye el riesgo de complicaciones.
• Los antecedentes patológicos. Es decir, todas las enfermedades que padezca o haya sufrido.
• Los antecedentes quirúrgicos. Es decir, los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido algún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede ocurrir y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
• La medicación habitual que se toma. Es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero en ocasiones no está actualizada así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
• Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias previamente realizadas.
• Estudio de la vía aérea. Le realizará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para respirar durante una anestesia general.
• Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para realizar una anestesia.

Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que le pueden realizar: En el caso de la colectomía es necesaria una anestesia general. También puede realizarse algún tipo de bloqueo nervioso para disminuir el dolor en el postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente no suele ser lo mismo el anestesiólogo que le realiza el preoperatorio y el anestesiólogo que la anestesia en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.

Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado: Seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le van a realizar.

En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que tenga que dejar previamente: Algunos de los fármacos que suelen suspenderse son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix® , adiro® (este último, a veces no se suspende)... Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía, pero tampoco de formar trombas (coágulos) en los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.

Le explicarán el ayuno previo que debe realizar: Generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos programas se le dará unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomar hasta 3-4 horas antes de su admisión en el hospital. En algunos casos sí puede tomar su medicación habitual con un trago pequeño de agua, si es que así se lo indican.

Durante este proceso, se resolverán también las dudas que pueda tener.