La cirugía esofágica es una cirugía compleja que requiere una atención especial por parte de un equipo multidisciplinario (cirujano digestivo, oncólogo, anestesista, endocrinólogo, dietista, equipo de enfermería y fisioterapeuta).

¿Qué es el esófago?

El esófago es un tubo muscular que forma parte del sistema digestivo. Su función principal es transportar el bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago mediante movimientos peristálticos. En los mamíferos, el esófago conecta la faringe con el estómago, donde comienza la segunda fase de la digestión.

Para ayudarle a vivir con menos dificultades, un equipo de diferentes profesionales trabajará coordinadamente con usted.

Después de valorar riesgos y beneficios, el cirujano esofagogástrico le explicará, de forma individualizada, las diferentes opciones de tratamiento y cuál es la que mejor se adecua a su caso. Para hacerlo, tendrá en cuenta las características de su lesión y su estado de salud. También tendrá la oportunidad de resolver las dudas que pueda tener.

Es posible que el cirujano que le visite en la consulta, el que le haga la operación y el que le visite en la planta, no sea el mismo. En cualquier caso, todos estos cirujanos son miembros del mismo equipo y comparten la información de su caso, tanto antes de la intervención como durante el ingreso.

¿Qué es una esofagectomía?

En general, el tipo de intervención depende de la parte del esófago donde se encuentre el tumor, además del estado general y funcional del paciente.

La mayoría de las esofagectomías se hacen a través de laparoscopia usando la técnica Ivor-Lewis o Mc Keown.

Esofagectomía + gastroplastia intratorácica (Ivor-Lewis)

A menudo, esta operación es recomienda si el tumor es encuentra a una altura media o baja del esófago o a nivel de la unió esofagogàstrica.Se extrae la porción de esófago afectado más un margen libre de enfermedad por seguridad, junto con los ganglios linfáticos adyacentes. Es realiza la plàstia del estómago en forma de tubo y se sube a través del tórax donde es vuelve a conectar a la sección permaneciendo del esófago.En esta técnica, además de la incisión a la piel del abdomen, también cal hacer otra incisión al tórax (que en algunos casos es poden realizar por cirugía mínimamente invasiva) y añadir drenajes con forma de tubo en esta zona.

Esofagectomía transtorácica + gastroplàstia en el cuello (Mc Keown)

Esta operación se recomienda si el tumor se encuentra a la parte superior del esófago. Se extrae el esófago en su trayecto torácico y abdominal más un margen libre de enfermedad por seguridad, junto con los ganglios linfáticos adyacentes, conservando el esófago del cuello. Se lleva a cabo la plàstia del estómago en forma de tubo y se sube a través del tórax. Finalmente se vuelve a conectar a la altura del cuello. En esta técnica, además de la incisión a la piel del abdomen, también hay que hacer otra incisión al tórax, generalmente con abordaje mínimamente invasivo (y drenajes con forma de tubo en esta zona) y una más en el cuello.

Esofagectomia transhiatal + gastroplàstia en el cuello

Esta operación se recomienda si el tumor se encuentra a una altura media o baja al esófago, en pacientes con edad límite o bien con afectación respiratoria. Se extrae la porción de esófago torácico y abdominal, junto con los ganglios linfáticos adyacentes. Se efectúa la plàstia del estómago en forma de tubo y se sube a través del tórax. Finalmente se vuelve a conectar a la altura del cuello. En esta técnica, además de la incisión a la piel del abdomen, también hay que hacer otra incisión en el cuello. En esta operación no se efectúa ninguna incisión al tórax.

Embolización gástrica preoperatoria

La embolización es un tratamiento mínimamente invasivo para cerrar u obstruir uno o más vasos sanguíneos. Unas medicaciones o materiales sintéticos llamados agentes embólicos se colocan, a través de un catéter, en un vaso sanguíneo para impedir el flujo de sangre al área. La embolización gástrica practicada dos semanas antes de la intervención quirúrgica, mejora la vascularización de la plàstia y disminuye los fallos en las suturas. Los pacientes candidatos a recibir este procedimiento son aquellos que son sometidos a: esofagectomia transtorácica + gastroplàstia en el cuello (Mc Keown) o esofagectomia transhiatal + gastroplàstia en el cuello.

Yeyunostomía

Consiste en la inserción de una sonda al inicio del intestino delgado (yeyuno) para administrar los nutrientes necesarios y evitar, así, el paso por la boca, el esófago y el estómago. Por la sonda únicamente se administran preparados líquidos (fórmulas de nutrición enteral) y agua. La administración de la nutrición se efectúa mediante una bomba de nutrición, un equipo especial que os facilitará. A través de la sonda también se pueden administrar medicamentos. Si tenéis alguna duda o problema, consultadlo con vuestro médico o enfermera. Nunca se tienen que mezclar diferentes fármacos en una misma jeringuilla. Siempre hay que limpiar la sonda con una jeringuilla de 60 ml de agua después de administrar un fármaco.

Esta sonda se retira en Consultas Externas cuando el paciente ya practica una alimentación correcta.

Cuáles son los tipos de abordajes quirúrgicos?

Hay varios tipos de acceso quirúrgico o maneras de entrar al abdomen.

• Abierto: se realiza una incisión a la pared abdominal, que se llama “laparotomía”, para acceder a la cavidad abdominal donde se encuentra el estómago. El cirujano, bajo visión directa del campo quirúrgico y trabajando con sus manos y el instrumental quirúrgico, libera el estómago adecuadamente de las estructuras que lo rodean para poder extirparlo. El mismo sucede con el abordaje torácico que a veces se realiza, denominado toracotomía.
• Mínimamente invasiva:
  • Laparoscopia convencional: se realizan 5 incisiones pequeñas que permiten introducir en el interior del abdomen una cámara y diferentes herramientas quirúrgicas con que trabaja el cirujano sin usar las manos directamente y visualizando la cavidad abdominal en una pantalla. Independientemente de la vía de acceso, la intervención que se realiza es la misma que a la cirugía abierta.
  • Laparoscopia robótica (Da Vinci): es la herramienta quirúrgica más sofisticada que tenemos actualmente en el hospital. Se trata de una modificación de la vía laparoscópica en que los instrumentos son manipulados por el cirujano mediante un “robot” o “mando a distancia especial”. Este proceso ofrece ventajas técnicas específicas (visión 3D; mayor precisión entre otras).

La cirugía mínimamente invasiva, en general ayuda en la recuperación postoperatoria en varios aspectos: menos dolor, mejor recuperación del tráfico intestinal, movilización más fácil, menor riesgo de infección... entre otros. Dependiendo de los casos, pueden realizarse tanto al abdomen como al tórax.

Cuáles son los riesgos de la cirugía?

La cirugía esofágica es una cirugía mayor con riesgos potencialmente graves. Además de riesgos generales de una intervención quirúrgica más o menos graves (alergias, infartos, embolias…), la cirugía de lesóafg tiene riesgos específicos, algunos de los cuales se detallan a continuación:

• Infección: a pesar de todas las medidas de prevención, la cirugía esofagogàstrica tiene un riesgo alto de infecciones porque es una cirugía contaminada por los gérmenes que tenemos de forma natural al esófago y al estómago.
• Sangrado de las heridas tanto a nivel interno como externo.
• Fallo de la sutura del esófago y estómago: ‘fístula’. Cuando se hace la reconstrucción del tráfico, la cicatrización de la tripa se tiene que producir en los siguientes 5-6 días. Si esta cicatrización es incompleta, por motivos diversos, se puede producir un vertido del contenido fuera. A veces se puede solucionar con el uso de antibióticos o drenajes, pero otras veces puede requerir una nueva operación o tratamientos mediante endoscopias que llarguen el tiempo de ingreso y pueden tener consecuencias graves para la vida.
• Íleon paralítico prolongado: a veces, en la tripa le cuesta recuperar su ritmo normal y, como que no hay movimiento, no se tolera la dieta oral. Puede ser necesaria la nutrición endovenosa mientras se espera la recuperación de la función intestinal.
• Oclusión intestinal: tanto en el postoperatorio inmediato, como largo plazo, se pueden producir dificultades para la circulación de las heces a causa de cicatrices internas. En general, se solucionan de manera conservadora, pero en algunos casos puede hacer falta una intervención quirúrgica.
• Empeoramiento de patologías crónicas: cualquier problema de salud que tenga previo a la cirugía se puede ver agraviado a consecuencia de la cirugía o de sus complicaciones.
• Defunción: a pesar de que la mortalidad hoy en día es muy baja, no es inexistente. Sea por un estado de salud muy frágil o por complicaciones quirúrgicas, el riesgo de defunción existe, pero hay recursos disponibles para intentar evitarla.

Consentimiento informado

Usted tratará con el cirujano el motivo de la indicación de la intervención. En algunos casos, su problema puede presentar varias opciones y conjuntamente tendrán que decidir cuál es la más oportuna para usted. En otras ocasiones, puede haber una opción claramente necesaria para conseguir los objetivos del tratamiento y su cirujano se lo explicará para que usted pueda comprenderlo. Hay ocasiones en que tenemos muchas pruebas a favor de una decisión y otros en que los resultados esperables podan no ser tan conocidos.

De acuerdo con el conocimiento científico que haya, su equipo y usted tomarán una decisión. También es importante saber que, a veces, la intervención puede tener una intención curativa a largo plazo (como puede ser el tratamiento de un cáncer de esófago) mientras que, otros, el que se le ofrece es una posibilidad de mejora a pesar de saber que la corrección total del problema es difícil o que los resultados no perduran siempre en el tiempo.

El consentimiento informado es el derecho del paciente a ser informado específicamente del procedimiento quirúrgico que se le realizará teniendo en cuenta su situación personal. Le proporcionaremos información y respuestas a sus preguntas para que pueda evaluar los beneficios y los riesgos y consentir someterse a la cirugía planteada, conociendo la información disponible. Usted tiene derecho a retractarse en cualquier momento previo a la anestesia y se lo informará, de nuevo, de las posibles consecuencias si no se realiza la cirugía.

Podrían pedirle que consintiera también en otras cuestiones como puede ser la realización de un estudio, la presa de muestras o imágenes o la consulta de su historia clínica. En su caso, se lo explicarán específicamente.

Las pruebas se tienen que haber realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

Análisis de sangre. Le harán una analítica básica en que seguramente se pedirá:

• Hemograma: los tres parámetros más importantes son:
• Hemoglobina (medida indirecta de los glóbulos rojos): sirve para comprobar que no esté anémico antes de someterse a una cirugía en que se pueden producir pérdidas sanguíneas.
• Leucocitos (conocidos como glóbulos blancos): sirve para comprobar que tiene un correcto nivel de defensas (no tienen que estar por debajo de los valores normales) y para descartar que no haya ningún proceso infeccioso (no tienen que estar por encima de los valores normales).
• Plaquetas: participan en el proceso de la coagulación y ayudan a reparar los vasos sanguíneos cuando se lesionan para evitar el sangrado.
• Coagulación: sirve para comprobar que los diferentes factores que intervienen en la coagulación funcionan correctamente. Estas pruebas pueden estar alteradas si se toma tratamientos anticoagulantes (por ejemplo, sintrom®) o si se tiene una incorrecta función hepática.
• Bioquímica: se solicitarán algunos parámetros para ver la función renal, enzimas hepáticas, iones como el sodio y el potasio y la glicèmia. Dado que se suele pedir la glicèmia, es conveniente realizar la analítica en ayunas.

Radiografía de tórax. Se realiza para evaluar:

• El pulmón y la pleura.
• El corazón.

Electrocardiograma: permite comprobar el ritmo cardíaco y descartar diferentes tipos de arritmia.

Espirometría: prueba que sirve para valorar la capacidad respiratoria del paciente.

Se realizarán otras pruebas específicas, si tiene otras enfermedades.

Con los resultados de las pruebas preoperatorias se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía. Plan de la visita:

Realizar un documento preoperatorio en el cual se recoge:

• Las alergias a medicamentos, a alimentos o a sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
• Los hábitos tóxicos: si fuma, si bebe alcohol o si consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, puesto que esto disminuye el riesgo de complicaciones.
• Los antecedentes patológicos: todas las enfermedades que sufre o haya sufrido.
• Los antecedentes quirúrgicos: los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido ningún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede pasar y es preferible avisar su anestesiólogo porque le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
• La medicación habitual que se toma: es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación al ordenador, pero a veces no está actualizada, así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
• Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias realizadas previamente.
• Estudio de la vía aérea: le hará una serie de pruebas, como por ejemplo abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para hacerlo respirar durante una anestesia general.
• Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para hacer una anestesia.

Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que le pueden realizar: en el caso de la gastrectomia, es necesaria una anestesia general. También se puede realizar algún tipo de bloqueo nervioso para disminuir el dolor en el postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente lo atenderán diferentes anestesiólogos; uno para realizar el preoperatorio y otro que lo anestesiará a quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.

Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado: seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le realizarán.

En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que tenga que dejar previamente: Algunos de los fármacos que se suelen suspender son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (este último, a veces no se suspende)... Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, puesto que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía ni de formar trombas (coágulos) a los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.

Le explicarán el ayuno previo que tiene que hacer: generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos casos sí que puede tomar su medicación habitual con un trago pequeño de agua, si es que así se lo indican.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, a consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite diferentes tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de manera ambulatoria en el Hospital de Día.

Una buena capacidad funcional y un buen estado físico son fundamentales para conseguir la mejor recuperación posible después de su cirugía. Le recomendamos realizar ejercicio físico diariamente (adaptado a sus capacidades) para mejorar su fuerza, flexibilidad, capacidad aeróbica y resistencia.

Será valorado por un especialista en nutrición para hacer un seguimiento individualizado antes de la operación.

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco y elimine totalmente el consumo de drogas si toma.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de manera demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un periodo mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para lo cual, desde el centro de atención primaria puede pedir ayuda para dejar de fumar y beber.

El estado psicoafectivo de una persona es muy importante, todavía más ante situaciones estresantes. Nos interesa que no tenga ansiedad ni angustia, se encuentre tranquilo y con pensamientos positivos.

Es interesante que haga actividades que le gusten y lo lleven en un estado de bienestar, relajación y serenidad (leer, hacer sudokus, crucigramas, dibujar, pintar, hacer punto, ir al huerto, pasear, etc.).