La columna lumbar consta de 5 vértebras móviles en disposición lordótica (cuando la columna hace una curva hacia adentro en la parte baja de la espalda) con 5 pares de raíces nerviosas. Los huesos sacro y coxis constan cada uno de 5 vértebras fusionadas.

La estenosis del canal lumbar (ECL) se engloba en el concepto de estenosis vertebral degenerativa, que es un proceso progresivo y dinámico que afecta a toda la columna vertebral móvil, siendo más frecuente a nivel lumbar.

El envejecimiento de la columna lumbar condiciona un estrechamiento del espacio por donde transcurren los elementos neurales (raíces nerviosas), produciéndose principalmente a nivel central pero también en los recesos laterales (espacios a derecha e izquierda de la columna por donde pasan elementos del sistema nervioso) y forámenes vertebrales (agujero en el interior de la columna por donde pasan elementos del sistema nervioso).

Esta reducción del espacio de los elementos neurales no constituye por sí misma una patología si no se asocia a una sintomatología identificable, que principalmente contará con la presencia de dolor a nivel lumbar (en relación al proceso degenerativo per se) asociado a cambios en la sensibilidad (parestesias) o sensación de fatiga irradiada de glúteos a extremidades cuando el paciente deambula, obligando al paciente a detenerse y flexionar el tronco para aliviar estos síntomas.

Así pues, se trata de un síndrome clínico, resultado de la compresión de las raíces nerviosas en la zona lumbar, siendo la causa más frecuente la degeneración de la columna, que puede condicionar una discapacidad funcional grave.

El proceso preoperatorio de la cirugía de estenosis de canal lumbar se divide en una serie de visitas y realización de pruebas preoperatorias que se resumen en el siguiente cuadro.

La indicación de cirugía de la ECL se realiza cuando se confirma el fracaso del tratamiento conservador con una evolución no favorable (dolor en extremidades progresivo y no controlable, menor capacidad de caminar), que interfiere con la calidad de vida del paciente de forma importante, dando impotencia funcional para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o cuando se evidencia un déficit neurológico progresivo.

Factores de riesgo como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y tabaquismo son factores que pueden propiciar un mayor fracaso de la cirugía. La edad, no obstante, no es una contraindicación por sí misma.

Es muy importante la motivación y expectativas del paciente, y que entienda bien el riesgo/beneficio de la cirugía.

¿En qué consiste la cirugía?

La cirugía va dirigida a liberar los componentes neurales comprimidos en el canal lumbar, siendo esta tan amplia como sea necesaria y siempre procurando no generar una inestabilidad en la columna.

La técnica que principalmente practicamos en nuestro centro es la laminectomía (operación en la cual se extrae una parte del hueso de la columna vertebral, llamada lámina, para aliviar la presión sobre la médula espinal o los nervios), que consiste en la exéresis parcial de elementos óseos y ligamentosos para descomprimir los elementos neurales (se extraen algunas partes de los huesos y ligamentos que están presionando los nervios o la médula espinal).

A su vez, se puede asociar la técnica de artrodesis o fusión vertebral (operación que fija dos o más vértebras de la columna para evitar que se muevan) si se constata inestabilidad de la columna previamente a la cirugía o si la descompresión requiere generar una potencial inestabilidad en esta para liberar las estructuras neurales.

La artrodesis se realiza con tornillos en los pedículos vertebrales (pequeña pieza ósea que conecta la parte frontal de la vértebra (el cuerpo vertebral) con la parte posterior (el arco vertebral) y conexión con barras, y ocasionalmente dispositivos intervertebrales (cajas) siempre que la calidad del hueso lo permita.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Existen riesgos como en cualquier otro procedimiento quirúrgico. Para determinar el riesgo quirúrgico con la máxima exactitud y prevenir posibles complicaciones, se le ha realizado un estudio preoperatorio que ha sido evaluado por el equipo quirúrgico que le implantará la prótesis (cirujano y anestesista) los cuales le informarán detalladamente de la intervención y del riesgo de la anestesia.

Como en cualquier intervención quirúrgica se corre un pequeño riesgo de que estas puedan aparecer, por lo que conviene que las conozca. La frecuencia de aparición de las complicaciones en este tipo de cirugía es muy baja. Debe tener en cuenta que todo el equipo médico, incluidos los médicos anestesistas y el equipo de enfermería están para atenderle y vigilar que no pase nada.

Entre las complicaciones que pueden ocurrir se encuentran:

• Infección de la herida quirúrgica, superficial o profunda que puede requerir la retirada de la prótesis, incluso causar sepsis potencialmente mortal.
• Hematoma o lesión vascular.
• Lesión o afectación de algún tronco nervioso que pudiera causar, temporal o definitivamente, trastornos sensitivos y/o motores.
• Luxación de la prótesis.
• Cambios en la longitud de la pierna intervenida.
• Rigidez articular.
• Dolor residual en región inguinal, trocantérea o en el muslo.
• Cojera por insuficiencia muscular u otras causas.
• En caso de cementación, síndrome de implantación del cemento que puede causar la muerte.
• Complicaciones cardiopulmonares, renales, urológicas, gastrointestinales y confusión mental sobre todo en pacientes de edad avanzada.
• Reacciones alérgicas o de toxicidad al material implantado.
• Roturas o desgarros tendinosos.
• Aflojamiento o desgaste de los componentes que en algunos casos precisan un recambio de la prótesis.
• Osificaciones periprotésicas.
• Fractura periprotésica intra o postoperatoria.
• Algodistrofia simpática refleja o enfermedad de Sudeck.
• Síndrome compartimental.
• Embolia grasa, flebitis o tromboflebitis (con el riesgo de embolismo pulmonar y muerte).

Consentimiento informado

Durante su visita en la consulta con el especialista, se le informará debidamente de la patología que padece, las opciones terapéuticas, y, en el caso de que no existan otras terapias efectivas para el tratamiento de la patología de cadera, la opción de ser intervenido con la implantación de prótesis total de cadera.

Después de explicarle la intervención y sus detalles, así como los riesgos que esta implica (ya expuestos anteriormente), el especialista le otorgará una documentación escrita que deberá firmar para dar su conformidad con la intervención y con los riesgos y complicaciones que esta puede conllevar.

Este documento se denomina Consentimiento Informado de la intervención. En su caso, el especialista le dará 3 documentos, dos de los cuales son iguales, y otro que es solo una copia. Todos quedarán registrados en su historia clínica y puede solicitar copia en cualquier momento.

Debe conocer que puede revocar su consentimiento en cualquier momento sin tener que informar al especialista, pero debe realizar esta revocación de manera escrita con lugar, fecha y firma.

Previo a la intervención se le realizarán unas pruebas preoperatorias que serán valoradas por el equipo de anestesiología para validar la posibilidad de realizarle la cirugía. Entre las pruebas a realizar se encuentran:

• Análisis de sangre
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma

La validez de estas pruebas preoperatorias tiene una duración de 6 meses.

En el caso de que alguna de estas pruebas presente alteraciones, será informado por los diferentes equipos asistenciales que le atenderán en el proceso y le explicarán cuáles serán las pautas a seguir:

• Análisis de sangre: en aquellos casos en los cuales usted presente una anemia (falta de hierro), es posible que necesite diferentes tratamientos para mejorar esta condición antes de la cirugía. En el caso de que necesite un tratamiento con hierro intravenoso, este se realizará de manera ambulatoria en el “Hospital de Día”.
• Radiografía de tórax: en el caso de existir alguna alteración en esta prueba, será informado por el médico anestesista, quien le remitirá a realizar nuevas pruebas diagnósticas y le derivará a los especialistas indicados según la patología, en caso de ser necesario.
• Electrocardiograma: en el caso de existir alguna alteración en esta prueba, será informado por el médico anestesista, quien le remitirá a realizar nuevas pruebas diagnósticas y le derivará a los especialistas indicados según la patología, en caso de ser necesario.

Una intervención quirúrgica supone una agresión controlada al organismo y con un objetivo terapéutico. Por lo tanto, se necesita que usted se encuentre en las mejores condiciones para responder desde el punto de vista físico. Debe prepararse.

A continuación, le explicamos cómo le ayudaremos a prepararse para ir a quirófano.

Comenzaremos por mirar este vídeo informativo sobre su preparación preoperatoria:

Como ha visto en el vídeo, su participación en la preparación tiene un papel fundamental a la hora de tener una buena recuperación.

Plan de la visita:

• Revisar que se han hecho todas las pruebas preoperatorias necesarias.
• Explicarle cómo transcurrirá el ingreso en caso de que, como esperamos, no presente ninguna complicación.
• Realización de una serie de preguntas que nos servirán para detectar qué aspectos son más importantes a trabajar con usted para que su preparación y recuperación posterior sean un éxito. Detección de posibles dificultades en el postoperatorio en casa por falta de apoyo adecuado y activación de los circuitos disponibles.
• Resolución de dudas sobre su enfermedad o el proceso de hospitalización.
• En caso de que le tengan que realizar un estoma, una enfermera especialista le dará todas las explicaciones adecuadas y le enseñará a convivir con un estoma temporal o permanente. También le dará recomendaciones sobre los cuidados necesarios.
• Explicación de la PREHABILITACIÓN, es decir, de cómo debe prepararse, en función de su situación personal, a tres niveles: preparación física, preparación nutricional y preparación psicológica.
• Explicarle el seguimiento al alta hospitalaria según precise:
  • HAD (hospitalización a domicilio): los pacientes que pertenecen al área asistencial del Hospital Universitario de Bellvitge serán visitados al alta hospitalaria por un equipo formado por médicos y enfermeras que valorarán la herida quirúrgica y descartarán posibles complicaciones durante la primera semana postoperatoria. Esta es la opción más frecuente y que mejores resultados funcionales y de reducción del número de complicaciones que existe a nivel médico actualmente según indican los estudios internacionales.
  • UFISS (Unidad Funcional Interdisciplinaria Sociosanitaria): en aquellos casos de pacientes ancianos, que viven solos y no tienen ninguna posibilidad de ser atendidos por familiares y/o personas de confianza (amigos, cuidadores, trabajadores de la ley de dependencia, etc.) se valorará la posibilidad de acudir a un centro sociosanitario (CSS) para realizar la recuperación postoperatoria inmediata.

¿Qué es la Prehabilitación?

La prehabilitación es un programa diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía mediante la actuación en 3 aspectos: actividad física, adecuada nutrición y reducción del componente de ansiedad y frustración.

Preparación física:

Ante una intervención de prótesis total de cadera se recomienda realizar un mantenimiento muscular previo a la intervención, que consta de caminar diariamente, reducir el número de horas de sedestación y encamamiento, y realizar movilizaciones activas de las caderas, con la finalidad de reducir la atrofia muscular asociada al sedentarismo que provoca la impotencia funcional y el dolor de la patología. Diferentes estudios han demostrado que la realización de actividad física previa a la intervención reduce el riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica, dolor postoperatorio y luxaciones de cadera.

Entre las pautas y ejercicios que se recomiendan previa intervención son:

• Caminar entre 30 minutos y una hora diaria.
• No pasar más de una hora sentado seguido, intentar movilizarse por casa.
• Usar bastón/muletas/caminador si fuera necesario, antes de pasar horas y horas sentado.
• Se recomienda el uso de sistemas de pedaleo sentado.
• Se recomienda el uso de bandas elásticas en las rodillas para realizar ejercicios de abrir las piernas.
• Se recomienda el uso de pelotas semiblandas / cojín duro para realizar ejercicios de juntar las piernas.

Somos conscientes de que, debido a la patología, la impotencia funcional y el dolor que esta produce, muchas de las actividades que aquí se mencionan no se pueden realizar con normalidad, y por eso, usted no debe sentirse agobiado por no haberlas realizado.

Preparación nutricional:

No es necesario seguir ningún tipo de preparación nutricional previa a la intervención. Como recomendaciones generales, las dietas ricas en proteínas y bajas en azúcares y grasas saturadas (dieta mediterránea) se relacionan con menor número de complicaciones en relación con la herida quirúrgica.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y de drogas:

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de manera demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un período mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para ello, puede ser visitado por equipos especializados que le ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía. www.tabaquisme.cat

Preparación psicológica:

No existe una preparación psicológica para el proceso a realizar. Ante cualquier duda que le surja del proceso, puede contactar a través de la secretaría de traumatología (planta 10 del edificio principal del Hospital Universitario de Bellvitge) con el cirujano responsable de la intervención para que le resuelva sus dudas.

Sesión preoperatoria para la intervención de prótesis total de cadera

Días previos a la intervención, se le realizará una visita de enfermería donde se le expondrá un vídeo en el cual se le explicará el proceso de la intervención, la recuperación de la movilización postoperatoria precoz y se le instruirá en los movimientos que podrá y deberá hacer después de la intervención. En este vídeo también se le instruye sobre normas de movilización para evitar complicaciones como la luxación.

Con los resultados de las pruebas preoperatorias y después de la visita con enfermería, se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita:

• Realizar un documento preoperatorio en el que se recoja:
  • Las alergias a medicamentos, alimentos o sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
  • Los hábitos tóxicos. Es decir, si fuma, si bebe alcohol o si consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días antes de operarse, ya que esto disminuye el riesgo de complicaciones.
  • Los antecedentes patológicos. Es decir, todas las enfermedades que padezca o haya padecido.
  • Los antecedentes quirúrgicos. Es decir, los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido algún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorias o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede pasar y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
  • La medicación habitual que toma. Es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero a veces no está actualizada, así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
  • Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias realizadas previamente.
  • Estudio de la vía aérea. Le hará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para hacerle respirar durante una anestesia general.
  • Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para hacer una anestesia.
• Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que le pueden realizar. Tenga en cuenta que normalmente no suele ser el mismo anestesiólogo que le realiza el preoperatorio y el anestesiólogo que le anestesia en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.
• Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado. Seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le realizarán.
• En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que deba dejar previamente. Algunos de los fármacos que se suelen suspender son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (este último, a veces no se suspende)… Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía, pero tampoco de formar trombos (coágulos) en los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.
• Le explicarán el ayuno previo que debe hacer. Generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos programas se le dará unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomar hasta 3-4 horas antes de la admisión en el hospital. En algunos casos sí que puede tomar su medicación habitual con un sorbo pequeño de agua, si así se lo indican.
• Resolución de dudas que pueda tener.