La resección hepática es un procedimiento quirúrgico que consiste en extirpar una parte del hígado donde se localiza un nódulo o tumor. La intención del procedimiento es eliminar la enfermedad o al menos gran parte del tejido afectado. Esto ayuda a mejorar la efectividad de otros tratamientos, y además permite analizar el tejido enfermo que se extirpe.

¿Qué es el hígado?

El hígado es un órgano glandular de color rojo oscuro que se encuentra en la esquina superior derecha del abdomen. Interviene en la función digestiva, segrega bilis (que ayuda a descomponer grasas y las prepara para su posterior digestión y absorción), almacena sustancias nutrientes, elimina sustancias tóxicas y sintetiza enzimas, proteínas y glucosa.

Las enfermedades que afectan al hígado y que requieren intervenciones quirúrgicas son complejas.

Tras valorar riesgos y beneficios, el cirujano hepático le explicará, de forma individualizada, las diferentes opciones de tratamiento y cuál es la que mejor se adecua a su caso. Para ello, tendrá en cuenta las características de su lesión y su estado de salud. También tendrá la oportunidad de resolver las dudas que pueda tener.

En la gran mayoría de los casos, el cirujano que le visite en la consulta y el que le haga la operación serán el mismo. En planta de hospitalización le visitará un equipo de cirujanos de la unidad de cirugía hepática, todos comparten la información de su caso tanto antes de la intervención como durante el ingreso.

Los temas que le explicarán serán los siguientes:

• ¿Qué es una resección hepática (o hepatectomía)?
• ¿Qué tipos de hepatectomía existen?
• ¿Cuándo hace falta, además, extirpar la vesícula o la vía biliar y cómo se reconstruye?
• ¿Cuáles son los tipos de abordaje quirúrgico?
• ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?
• Consentimiento informado

¿Qué es una resección hepática (o hepatectomía)?

La resección hepática es un procedimiento quirúrgico con el que se extirpa una parte (más o menos grande) del hígado.

Se puede realizar para tratar enfermedades y trastornos que afectan al hígado:

• Patología benigna: Equinococcosis quística hepática (hidatidosis), adenoma, hemangioma.
• Patología maligna: Cáncer de hígado, o metástasis de un cáncer localizado en otra parte del cuerpo (habitualmente del colon o recto).

• Hepatectomía derecha o izquierda: Se extirpa completamente el lóbulo derecho o izquierdo del hígado. Habitualmente el motivo es que el tumor (o alguno de los tumores) contacta con una vena o arteria principal del hígado.

• Segmentectomía o bisegmentectomía: es cuando se extirpa uno o dos segmentos contiguos de hígado. Lo habitual es tener que extirpar los segmentos 2 y 3, 5 y 8 o 6 y 7.

• Resección hepática limitada (una o varias): Se trata de extirpar el tumor hepático con un margen de seguridad de hígado sano, a demanda. Habitualmente puede llevarse a cabo en tumores cerca de la superficie capsular.

¿Cuándo hace falta, además, extirpar la vesícula o la vía biliar y cómo se reconstruye?

En ocasiones es necesario extirpar la vesícula biliar durante la cirugía de resección de un tumor hepático. En los casos de hepatectomía derecha o izquierda, o cuando se extirpen los segmentos 4 y 5, la vesícula debe extirparse para poder seccionar el hígado por el lugar adecuado. A veces, también es necesario extirpar la vesícula si existen cálculos o litiasis (piedras) en su interior, para evitar complicaciones posteriores como dolor o infecciones.

Si el tumor está localizado en el conducto biliar principal, también será necesario extirpar la vía biliar principal junto con la parte del hígado que esté afectada. En estos casos se utiliza un segmento de intestino para reconstruir la vía biliar (hepático-jejunostomía) y permitir que la bilis llegue al tubo digestivo. Para esta reconstrucción es necesaria una “anastomosis” (costura o estabulación de ambos extremos) entre la vía biliar y el intestino.

¿Cuáles son los tipos de abordaje quirúrgico?

Hay varios tipos de acceso quirúrgico o formas de entrar en el abdomen:

• Abierto: se realiza una incisión en la pared abdominal, llamada “laparotomía”, para acceder a la cavidad abdominal donde se encuentra el hígado. El cirujano bajo visión directa del campo quirúrgico y trabajando con sus manos y el instrumental quirúrgico, accede al hígado para extirpar el tumor.
• Mínimamente invasiva:
  • Laparoscopia convencional: se realizan 4-5 incisiones pequeñas que permiten introducir en el interior del abdomen una cámara y diferentes herramientas quirúrgicas con las que trabaja el cirujano sin utilizar las manos directamente y visualizando la cavidad abdominal en una pantalla. Independientemente de la vía de acceso, la intervención que se realiza es la misma que en la cirugía abierta.
  • Laparoscopia robótica (o Da Vinci): es la herramienta quirúrgica más sofisticada que tenemos actualmente en el hospital. Se trata de una modificación de la vía laparoscópica en la que los instrumentos son manipulados por el cirujano mediante un robot o mando a distancia especial. Este proceso ofrece ventajas técnicas específicas (visión 3D, mayor precisión entre otros).

La cirugía mínimamente invasiva por lo general ayuda en la recuperación postoperatoria en diversos aspectos: menos dolor, mejor recuperación del tráfico intestinal, movilización más fácil, menor riesgo de infección... entre otros.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

La cirugía hepática es una cirugía mayor con riesgos potencialmente graves. Además de riesgos generales de una intervención quirúrgica más o menos graves (alergias, infartos, embolias…), la cirugía del hígado tiene riesgos específicos, algunos de los cuales se detallan a continuación:

• Fístula biliar. Se trata de la salida de bilis a través del drenaje que se deja durante la cirugía, debido a una fuga de bilis de un conducto biliar mayor o menor. En ocasiones puede aparecer después de haber retirado el drenaje quirúrgico o en cirugías en las que no se ha dejado drenaje, en estos casos puede ser necesario colocar un drenaje durante el postoperatorio con la ayuda de una ecografía o un TC. En la mayoría de los casos, la fuga de bilis dura menos de 1 semana, pero a veces dura más tiempo y puede ser necesario mantener el drenaje más allá de la semana, incluso después del alta. En el caso de mantener el drenaje al alta, le enseñaríamos los cuidados a realizar en casa, y lo citaríamos de forma periódica a consultas externas para revisar el débito. En pocos casos, para resolver la fístula biliar, pueden ser necesarios procedimientos más agresivos para solucionarla, como una endoscopia o incluso una reoperación.
• Sangrado de las heridas tanto a nivel interno como externo. En algunos casos puede ser necesaria una intervención (radiológica o quirúrgica) para resolver el sangrado.
• Infecciones. Aunque la cirugía hepática es una cirugía limpia, en algunos casos puede haber una infección tanto del interior del abdomen como de la herida quirúrgica. El tratamiento suele incluir antibióticos y en ocasiones la colocación de un drenaje por parte de los radiólogos (con ecografía o TC).
• Insuficiencia hepática. En los casos en los que se extirpa una porción grande de hígado, puede que el resto del hígado sea incapaz de compensar la función y que aparezca ascitas (líquido en el abdomen), ictericia (color amarillo de la piel y los ojos ), o una dificultad para coagular la sangre. Lo habitual es que sea temporal y mejore en unos días, aunque en algunos casos puede ser persistente o incluso provocar la muerte.
• Empeoramiento de patologías crónicas. Cualquier problema de salud que tenga previo a la cirugía puede verse agravado a consecuencia de la cirugía o de sus complicaciones.
• Fallecimiento. Aunque la mortalidad es hoy muy baja, no es inexistente. Sea por un estado de salud muy frágil o por complicaciones quirúrgicas, el riesgo de defunción existe, pero existen recursos disponibles para intentar evitarlo.

Consentiment informat

Vostè tractarà amb el cirurgià el motiu de la indicació de la intervenció. En alguns casos, el seu problema pot presentar diverses opcions i conjuntament hauran de decidir quina és la més oportuna per a vostè. En altres ocasions, pot haver-hi una opció clarament necessària per aconseguir els objectius del tractament i el seu cirurgià li ho explicarà per tal que vostè pugui comprendre-ho. Hi ha ocasions en què tenim moltes proves a favor d'una decisió i d'altres en què els resultats esperables poden no ser tan coneguts.

D’acord amb el coneixement científic que hi hagi, el seu equip i vostè prendran una decisió. També és important saber que, de vegades, la intervenció pot tenir una intenció curativa a llarg termini (com pot ser el tractament d'un càncer d'estómac) mentre que, d'altres, el que se li ofereix és una possibilitat de millora tot i saber que la correcció total del problema és difícil o que els resultats no perduren sempre en el temps.

El consentiment informat és el dret del pacient a ser informat específicament del procediment quirúrgic que se li realitzarà tenint en compte la seva situació personal. Li proporcionarem informació i respostes a les seves preguntes perquè pugui avaluar-ne els beneficis i els riscos i consentir sotmetre’s a la cirurgia plantejada, tot coneixent la informació disponible. Vostè té dret a retractar-se’n en qualsevol moment previ a l’anestèsia i se l’informarà, de nou, de les possibles conseqüències si no es realitza la cirurgia.

Podrien demanar-li que consentís també en altres qüestions com pot ser la realització d’un estudi, la presa de mostres o imatges o la consulta de la seva història clínica. Si és el cas, li ho explicaran específicament.

Pruebas de imagen: TC, RMN o PET

Es posible que lo hayan derivado desde otro hospital al hospital de Bellvitge para operarse del hígado. En algunos casos, las pruebas con las que lo han diagnosticado no son suficientes para poder planificar correctamente la cirugía hepática y puede ser necesario repetir algunas de ellas o hacer nuevas. En estos casos, le explicaremos las pruebas que serán necesarias para su cirugía durante la visita con el cirujano en consultas externas.

• Tomografía Computerizada (o TC) de abdomen y/o tórax: Para planificar la cirugía hepática es necesario tener un TC con contraste endovenoso, para ver las arterias y venas del hígado, además de la o las lesiones que se deben extirpar.
• Resonancia Magnética (RMN): En muchos casos necesitamos completar el estudio con una resonancia magnética, que ofrece información más detallada sobre las características de las lesiones hepáticas y su número, así como de los conductos biliares.
• Tomografía por Emisión de Positrones (PET): Se trata de una prueba similar al TC pero con un contraste endovenoso distinto, y que incluye imágenes de todo el cuerpo. No se hace siempre, pero en algunos casos será necesario para descartar que la enfermedad que usted padece se haya extendido a otros órganos distintos del hígado o a los ganglios linfáticos.

Preparación de la cirugía

En algunos casos, para poder prepararlo para la cirugía y minimizar los riesgos de complicaciones, será necesario realizar procedimientos para aumentar el tamaño del hígado que quedará después de la operación, mejorar su estado nutricional o disminuir la ictericia (color amarillo de la piel por obstrucción del conducto de la bilis).

Puede que estos procedimientos hagan retrasar la cirugía, pero son imprescindibles para disminuir los riesgos de complicaciones graves o incluso la muerte después de la operación.

El detalle de cada procedimiento que pueda necesitar se le explicará en la visita de consultas externas con el cirujano hepático.

Visita con rehabilitación

Antes de la operación, tendrá una visita con un especialista en medicina física y rehabilitación, que le explicará una serie de ejercicios físicos y de respiración que le ayudarán en el postoperatorio a disminuir la aparición de algunas complicaciones.

Las pruebas deben haberse realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía con un máximo de un año. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

• Análisis de sangre. Le harán una analítica básica en la que seguramente se pedirá:
  • Hemograma. los tres parámetros más importantes son:
  • Hemoglobina (medida indirecta de los glóbulos rojos): sirve para comprobar que no esté anémico antes de someterse a una cirugía en la que se pueden producir pérdidas sanguíneas.
  • Leucocitos (conocidos como glóbulos blancos): sirve para comprobar que tiene un correcto nivel de defensas (no deben estar por debajo de los valores normales) y para descartar que no haya ningún proceso infeccioso (no deben estar por encima de los valores normales).
  • Plaquetas: participan en el proceso de la coagulación y ayudan a reparar los vasos sanguíneos cuando se lesionan para evitar el sangrado.
  • Coagulación: sirve para comprobar que los distintos factores que intervienen en la coagulación funcionan correctamente. Estas pruebas pueden estar alteradas si se toma tratamientos anticoagulantes (por ejemplo, sintrom®) o si se tiene una función hepática incorrecta
  • Bioquímica: se solicitarán algunos parámetros para ver la función renal, enzimas hepáticas, iones como el sodio y el potasio y la glicemia. Dado que se suele pedir la glicemia, es conveniente realizar la analítica en ayunas
• Radiografía de tórax. Se realiza para evaluar:
  • El pulmón y la pleura.
  • El corazón.
• Electrocardiograma: Permite comprobar el ritmo cardíaco y descartar distintos tipos de arritmia.
• Pruebas específicas, si tiene otras enfermedades

Con los resultados de las pruebas preoperatorias se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita:

Realizaremos un documento preoperatorio en el que se recoge:

• Las alergias a medicamentos, alimentos o sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
• Los hábitos tóxicos: si fuma, bebe alcohol o consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, ya que disminuye el riesgo de complicaciones.
• Los antecedentes patológicos: todas las enfermedades que padece o haya sufrido.
• Los antecedentes quirúrgicos: los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido algún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede ocurrir y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
• La medicación habitual que se toma: es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero en ocasiones no está actualizada, así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
• Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias previamente realizadas.
• Estudio de la vía aérea: le realizará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para respirar durante una anestesia general.
• Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para realizar una anestesia.

Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que pueden realizarle: en el caso de la gastrectomía, es necesaria una anestesia general. También puede realizarse algún tipo de bloqueo nervioso para disminuir el dolor en el postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente le atenderán diferentes anestesiólogos; uno para realizar el preoperatorio y otro que le anestesiará en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.

Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado: seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le van a realizar.

En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que deba dejar previamente: Algunos de los fármacos que suelen suspenderse son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix® , adiro® (este último, a veces no se suspende)... Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía ni de formar trombas (coágulos) en los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.

Le explicarán el ayuno previo que debe realizar: generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos casos sí puede tomar su medicación habitual con un trago pequeño de agua, si es que así se lo indican.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, como consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite distintos tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de forma ambulatoria en el Hospital de Día.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y drogas

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco y elimine totalmente el consumo de drogas si las toma.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de forma demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un período mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para ello, puede ser visitado por equipos especializados que le ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía. www.tabaquisme.cat

Preparación física

Una buena capacidad funcional y un buen estado físico son fundamentales para conseguir la mejor recuperación posible después de su cirugía. Le recomendamos realizar ejercicio físico a diario (adaptado a sus capacidades) para mejorar su fuerza, flexibilidad, capacidad aeróbica y resistencia.

Preparación psicológica

El estado psicoafectivo de una persona es muy importante, más aún ante situaciones estresantes. Nos interesa que no tenga ansiedad ni angustia, se encuentre tranquilo y con pensamientos positivos.

Es interesante que realice actividades que le gusten y le lleven a un estado de bienestar, relajación y serenidad (leer, hacer sudokus, crucigramas, dibujar, pintar, hacer punto-labores, ir al huerto, pasear, etc... ).