¿Qué es la mama?

La mama está formada por tejido conjuntivo, grasa y tejido mamario que contiene las glándulas que producen la leche materna.

La mama es, para muchas mujeres una aparte esencial de su identidad femenina y, por lo tanto, cuando por causa de un tumor maligno se tiene que extirpar, puede suponer un gran impacto psicológico.

La mastectomía es un procedimiento quirúrgico en que se extrae todo el pecho. Al realizarla siempre se extrae la glándula mamaria y en la mayor parte de los casos se puede conservar la piel o incluso de forma seleccionada el complejo aréola-pezón.

Las mastectomías preservadoras favorecen la realización de la reconstrucción inmediata, puesto que mantienen el envoltorio y la forma original de la mama.

En la mayor parte de los casos, la mastectomía se realiza como parte del tratamiento de un tumor maligno de la mama que por sus características y medida no permite realizar una cirugía donde se pueda conservar parte del pecho.

Con el ánimo de reducir el impacto psicológico de la mastectomía, siempre que se puede, en el mismo acto quirúrgico se plantea la reconstrucción inmediata del pecho. Si no es posible hacerlo en el mismo tiempo quirúrgico, se puede diferir y hacer en un 2.º tiempo.

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La reconstrucción mamaria, por lo tanto, es un procedimiento destinado a crear un nuevo pecho después de la extirpación completa de la glándula mamaria (mastectomía). Hoy en día, está demostrado que la reconstrucción de mama NO modifica la evolución de la enfermedad ni su supervivencia independientemente de si se hace de forma inmediata o diferida.

Existen diferentes técnicas de reconstrucción mamaria. La indicación de la técnica idónea depende de múltiples factores como la calidad de la piel, la existencia o no de radioterapia previa, la edad de la paciente, su constitución general, la medida y forma del pecho sano, etc.

En muchos casos para conseguir una correcta similitud entre los dos pechos es necesario operar también la mama sana.

La reconstrucción del pezón y la aréola se acostumbran a hacer en último lugar, como una intervención aparte una vez finalizado el tratamiento oncológico.

Una de las posibles opciones para realizar la reconstrucción de la mama es el colgajo DIEP.

Reconstrucción con colgajo tipo DIEP:

La técnica del DIEP consiste a hacer uso de la piel y grasa abdominales (colgajo) para llenar el volumen que carencia después de la mastectomía. A diferencia de la antigua técnica TRAMO, en este tipo de reconstrucción no es necesario utilizar la musculatura abdominal y, por lo tanto, no se ve modificada la funcionalidad.

Para este tipo de reconstrucción es necesario el uso de las técnicas de microcirugía que permiten restablecer la correcta irrigación del tejido abdominal a partir de los vasos sanguíneos del tórax. Es decir, se unen los vasos sanguíneos del colgajo abdominal con los vasos sanguíneos mamarios internos que se encuentran en el espacio entre las costillas.

Teniendo en cuenta las características de su lesión, su estado de salud y su constitución física y después de valorar riesgos y beneficios, el cirujano plástico le explicará, de forma individualizada, las diferentes opciones de tratamiento y qué es la que mejor se adecua a su caso.

En esta visita también tendrá la oportunidad de resolver las dudas que pueda tener en relación con la cirugía y el proceso quirúrgico.

Tenga en cuenta que es posible que el cirujano que la visite a la consulta, el que le haga la operación y el que la visite a la planta no sea el mismo. En cualquier caso, todos estos cirujanos son miembros del mismo equipo y comparten la información de su caso, tanto antes de la intervención como durante el ingreso.

¿Qué tipos de mastectomía se pueden realizar?

En función de las características de su tumor y de si hay afectación o no de la piel, se podrá realizar un tipo de mastectomía u otro:

• Mastectomía simple: se extrae la glándula mamaria, la piel y el complejo aréola-pezón.
• Mastectomía preservadora de piel: se extrae la glándula mamaria y el complejo aréola-pezón. El resto de la piel se conserva.
• Mastectomía preservadora de complejo aréola-pezón: únicamente se extrae la glándula mamaria, conservando la piel y el complejo aréola-pezón.

¿Qué significa biopsia de ganglio centinela y linfadenectomía?

Muchas veces forma parte del proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de mama realizar una biopsia de ganglio centinela y/o la linfadenectomía del sobaco.

El ganglio centinela es el primer ganglio de la cadena linfática. Su localización y posterior análisis nos permiten saber si la paciente tiene enfermedad en el sobaco sin que sea necesario extraer todos los ganglios axilares (linfadenectomía).

Para hacer la biopsia de ganglio centinela se hace una pequeña incisión en el sobaco y se extrae uno o varios ganglios (dependiente de la paciente). Para poder localizar estos ganglios centinela en el sobaco será necesaria la colaboración de los médicos de medicina nuclear, que el día antes de la intervención le inyectarán un contraste a la mama que el día siguiente permitirá al cirujano localizar los ganglios que se tienen que enviar a analizar.

La linfadenectomía consiste a extraer todos los ganglios y grasa del sobaco conservando los músculos, nervios y principales vasos sanguíneos para mantener la funcionalidad del brazo. La cirugía se practica a través de una incisión de 7-8 cm en el sobaco. Los cirujanos le dejarán un drenaje que se retirará durante los días posteriores a la cirugía.

La realización de una cirugía en el sobaco puede afectar el drenaje linfático de la extremidad y el linfedema (acumulación de líquido en el brazo) es una posible secuela a pesar de que la incidencia es baja.

Qué cicatrices le quedarán después de la cirugía

• Una cicatriz en forma oval a la mama (correspondiente a la antigua aréola y pezón y en que posteriormente haremos la reconstrucción de la aréola/pezón). En los casos en que la exéresis tenga que ser más amplia, por las características del tumor o porque la cirugía es diferida, esta cicatriz quedará más amplia.
• Una cicatriz horizontal ligeramente curvada a la parte más baja del abdomen.
• Una cicatriz pequeña alrededor del ombligo.
• Una cicatriz en la mama donde no se ha realizado la mastectomía en forma de “T” invertida en el supuesto de que le hagan un retoque por simetritzar-las.
• Una cicatriz axilar en el caso de linfadenectomía o biopsia de ganglio centinela.
• Una cicatriz en la zona del hombro, que solo se realiza en casos excepcionales en que se necesita utilizar la vena cefálica para la reconstrucción.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Cómo en todos los tipos de intervención, pueden aparecer toda una serie de complicaciones generales, y otras de específicas derivadas del procedimiento concreto que se le practicará. Estas complicaciones pueden ser:

• Necrosis del colgajo. Se trata de la pérdida del colgajo (piel y grasa abdominales) como consecuencia de la trombosis vascular de uno de los vasos del colgajo (arteria o vena) que provoca la falta de irrigación sanguínea. Sucede en un 5% de los casos. Las pacientes fumadoras tienen un mayor riesgo.
  • En caso de trombosis, habrá que reintervenir para solucionar la trombosis y restablecer la circulación sanguínea al colgajo.
  • En caso de necrosis persistente, habrá que extirpar el colgajo y valorar la realización de otra técnica reconstructiva.
• Sangrado de la herida quirúrgica. En un pequeño porcentaje de casos, puede requerirse transfusión de hierro, sangre y/o reintervención.
• Seroma. Acumulación de líquido claro (suero) a la herida, generalmente al abdomen. Es una complicación frecuente (20-30%), pero no grave. En la mayor parte de los casos se tendrá que evacuar la acumulación mediante una punción.
• Debilidad abdominal. A pesar de que no se toca el músculo, puede aparecer esta debilidad. Para prevenirla, le indicarán que lleve una faja abdominal durante 1-2 meses después de la cirugía.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Asimetría mamaria. A pesar de que con la reconstrucción mamaria los resultados son satisfactorios, siempre queda cierta asimetría respecto a la mama sana.
• Cicatrices retráctiles y/o antiestéticas. Retraso de la cicatrización. Necrosis umbilical. Apertura de la herida y/o pérdida limitada de piel que puede requerir cirugía adicional. Las pacientes fumadoras tienen un mayor riesgo de complicaciones en la cicatrización.
• Dolor prolongado en el área de la cirugía.
• Anestesia cutánea local. Es frecuente la pérdida total o parcial de la sensibilidad a la mama reconstruida y/o en la zona abdominal.
• Linfedema. Puede aparecer en algunos casos de cirugía axilar.

Todas estas complicaciones normalmente se resuelven con tratamiento médico, pero en algún caso pueden llegar a necesitar una reintervención, casi siempre de urgencia. A pesar de que la reintervención añade un riesgo mínimo, en algún caso puede tener consecuencias graves.

Es necesario que advierta su médico de posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, la presencia otras enfermedades o cualquier otra circunstancia.

Consentimiento informado

El consentimiento informado es el derecho del paciente a ser informado específicamente del procedimiento quirúrgico que se le realizará teniendo en cuenta su situación personal.

Usted tratará con el cirujano el motivo de la indicación de la intervención. En algunos casos, su problema puede presentar varias opciones y conjuntamente tendrán que decidir cuál es la más oportuna para usted. En otras ocasiones, puede haber una opción claramente necesaria para conseguir los objetivos del tratamiento y su cirujano se lo explicará para que usted pueda comprenderlo. Hay ocasiones en que tenemos muchas pruebas a favor de una decisión y otros en que los resultados esperables podan no ser tan conocidos. De acuerdo con el conocimiento científico que haya, su equipo y usted tomarán una decisión.

Le proporcionaremos información y respuestas a sus preguntas para que pueda evaluar los beneficios y los riesgos y consentir someterse a la cirugía planteada todo conocen la información disponible. Usted tiene derecho a retractarse en cualquier momento previo a la anestesia y se lo informará, de nuevo, de las consecuencias posibles si no se realiza la cirugía.

Podrían pedirle que consintiera también en otras cuestiones como puede ser la realización de un estudio, la presa de muestras o imágenes o la consulta de su historia clínica. De ser así, le explicarán específicamente.

Las pruebas deben haberse realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía con un máximo de un año. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

• Análisis de sangre
• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Angio TC (es una prueba que servirá a los cirujanos para valorar la calidad de las venas y arterias y de este modo planificar mejor la cirugía).
• Pruebas específicas, si tiene otras enfermedades
• Marcaje de ganglio centinela: Si en su caso está indicado realizar este procedimiento, la citarán para ir al Servicio de Medicina Nuclear (planta –1) el día antes de la operación para proceder a realizar este marcaje.

Una intervención quirúrgica supone una agresión controlada al organismo y con un objetivo terapéutico. Por lo tanto, se necesita que usted se encuentre en las mejores condiciones para responder desde el punto de vista físico. Tiene que prepararse.

Unas semanas antes de la cirugía se le programará una primera visita con Enfermería en el Hospital de Bellvitge en qué:

• Se revisará que se han hecho todas las pruebas preoperatorias necesarias.
• Se le realizarán una serie de preguntas que nos servirán para detectar qué aspectos son más importantes a trabajar con usted para que su preparación y recuperación posterior sean un éxito.
• Le explicarán cómo hacer la PREHABILITACIÓN, es decir, como es debido que se prepare, en función de su situación personal, a tres niveles (preparación física, preparación nutricional y preparación psicológica).
• Se le explicará cómo transcurrirá el ingreso en caso de que, como esperamos, no presente ninguna complicación.
• Se le resolverán las dudas sobre su enfermedad o el proceso de hospitalización.

Qué es la Prehabilitación?

La prehabilitación es un programa diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía mediante la actuación a 3 aspectos: actividad física, adecuada nutrición y reducción de componente de ansiedad y frustración.

Preparación física:

La enfermera que le haga el seguimiento le explicará la importancia del ejercicio físico antes de la cirugía y la movilización precoz postquirúrgica. En el hospital le explicarán en qué momento se tiene que sentar, ponerse derecho o andar con la ayuda del personal necesario. Recuerde que se recomienda una movilización precoz porque muchos estudios científicos han demostrado una mejora de resultados en salud y una disminución de las complicaciones después de la cirugía.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, a consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite diferentes tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de manera ambulatoria en el Hospital de Día.

Preparación nutricional:

Antes de indicarle cualquier tipo de dieta tendremos que hacerle una evaluación de su estado nutricional. Esta se hará con una maceta muy simple basado en 3 preguntas:

• Pérdida de peso en los últimos meses (involuntaria)
• Índice de Massa Corporal (relación entre peso y talla)
• Otras enfermedades agudas con que conviva en su proceso actual

Según el resultado de esta maceta, podrá ser derivada a un especialista en nutrición para hacer un seguimiento individualizado antes de la operación.

En general, recomendamos una dieta rica en proteínas. Sobre todo después de cada sesión de ejercicio.

Se le darán unos batidos de glucosa (Sugarmix®), de los cuales tendrá que tomar 2 después de cenar el día antes de la cirugía y 2 más sobre las 4.00 de la madrugada de la cirugía.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y de drogas:

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de manera demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un periodo mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para lo cual, puede ser visitada por equipos especializados que lo ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía. www.tabaquismo.cat

Preparación psicológica:

Durante todo el proceso dispondrá de atención telefónica de los profesionales del hospital para resolver dudas que le puedan surgir en casa. En concreto, se le facilitará un teléfono de contacto de la enfermera referente.

Usted tiene que ser responsable activa de las actividades propuestas y saber qué pasará cada día después de la operación y así poder cumplir los objetivos de su recuperación. La pauta a seguir la podrá consultar a la sección “hospitalización” de esta página.

La enfermera valorará su estado psicoemocional y si lo cree adecuado le programará una visita con el equipo de psicooncología.

Documentación de interés para la preparación prequirúrgica

Con los resultados de las pruebas preoperatorias y después de la visita con enfermería se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita:

Realizar un documento preoperatorio en el que se recogen:

• Las alergias a medicamentos, alimentos o sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
• Los hábitos tóxicos. Es decir, si fuma, bebe alcohol o consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, ya que disminuye el riesgo de complicaciones.
• Los antecedentes patológicos. Es decir, todas las enfermedades que padezca o haya sufrido.
• Los antecedentes quirúrgicos. Es decir, los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido algún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede ocurrir y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
• La medicación habitual que se toma. Es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero en ocasiones no está actualizada así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
• Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias previamente realizadas.
• Estudio de la vía aérea. Le realizará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para respirar durante una anestesia general.
• Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para realizar una anestesia.

Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que le pueden realizar: En el caso de la colectomía es necesaria una anestesia general. También puede realizarse algún tipo de bloqueo nervioso para disminuir el dolor en el postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente no suele ser lo mismo el anestesiólogo que le realiza el preoperatorio y el anestesiólogo que la anestesia en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.

Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado: Seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le van a realizar.

En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que tenga que dejar previamente: Algunos de los fármacos que suelen suspenderse son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix® , adiro® (este último, a veces no se suspende)... Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía, pero tampoco de formar trombas (coágulos) en los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.

Le explicarán el ayuno previo que debe realizar: Generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía y no tomar nada líquido durante las 3 horas previas. En algunos programas se le dará unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomar hasta 3-4 horas antes de su admisión en el hospital. En algunos casos sí puede tomar su medicación habitual con un trago pequeño de agua, si es que así se lo indican.

Durante este proceso, se resolverán también las dudas que pueda tener.

Se le programará una visita de Fisioterapia con el objetivo de informarla sobre una serie de pautas y ejercicios que lo ayudarán a llegar en las mejores condiciones físicas en el día de la cirugía y evitar complicaciones durante el ingreso. Y también para minimizar las posibles secuelas físicas que se presentan posteriores a este tipo de cirugía, como son la limitación de la movilidad global del brazo, cicatrices y linfedema.

Plan de la visita:

• El fisioterapeuta le realizará una valoración física.
• Se le ofrecerá un plan de ejercicio físico ajustado a sus necesidades que tendrá que seguir hasta el día previo a la intervención quirúrgica. Consistirá en actividades cardiovasculares, de flexibilidad y bastante muscular.
• Se le enseñarán y practicarán y unos ejercicios respiratorios para movilizar la mucosidad y evitar otras complicaciones, así como maniobras de protección de la herida quirúrgica y movilización precoz durante el ingreso.
• Se le enseñarán los ejercicios de movilidad del brazo y cicatrices para empezar a hacerlos después de la cirugía, así como la importancia de integrar el brazo rápidamente a las actividades básicas de la vida diaria. También se realizará una educación terapéutica sobre el linfedema y secuelas físicas que hay que tener presentes en el postoperatorio.
• Se le dará una hoja informativa con una breve introducción sobre las complicaciones y secuelas más habituales que se pueden encontrar después de la intervención quirúrgica, a corto y largo plazo. Se incluirán dibujos de los ejercicios a hacer y su progresión. Se informará sobre las visitas sucesivas de fisioterapia y la opción de continuar con la inclusión en el programa de ejercicio terapéutico realizado por el equipo de fisioterapia del ICO en caso de linfadenectomía axilar.