¿Qué es la vejiga?

Es el órgano del sistema urinario encargado de almacenar la orina hasta que decidimos orinar

¿Qué es el útero?

El útero es el órgano reproductor femenino situado en la pelvis (entre las caderas). El útero, también llamado matriz, es donde crece el bebé cuando una mujer está embarazada. El útero está en la parte inferior del abdomen (vientre) entre la vejiga y el recto. El extremo inferior estrecho del útero se denomina cuello uterino. Los ovarios y las trompas de Falopio están conectados al útero.

¿Qué es el recto?

Es la última porción del intestino grueso que termina en el ano es el encargado de almacenar las heces hasta que decidimos defecar.

¿Qué es un prolapso genital?

El prolapso genital es el descenso o salida de los órganos que están dentro de la pelvis (vejiga, útero, intestino delgado, recto) a través de la vagina. Los prolapsos generan molestia o la sensación de peso constante sobre la vagina o el ano. Generalmente los pacientes refieren que sienten como "una pelotita que está a punto de salirse".

El prolapso genital se clasifica en 4 grados, siendo el grado 1 el más leve y el 3/4 los más severos, en donde el órgano se ha salido completamente a través de la vagina o ano. A veces el prolapso genital puede ir acompañado de incontinencia de orina y fecal.

¿Qué lo causa?

El prolapso genital, como cualquier otra hernia, ocurre porque hay una debilidad o lesión de la musculatura del suelo de la pelvis que no consigue mantener los órganos que sostiene en su lugar cuando la persona realiza una actividad. Cuando el defecto o la lesión es grave la persona tiene el prolapso al realizar un esfuerzo mínimo como por ejemplo toser, levantarse de la silla o caminar.

Factores de riesgo para padecer prolapso:

Los factores de riesgo relacionados con la aparición de prolapso genital son:  cirugía pélvica previa (ejemplo que le hayan quitado el útero), diabetes, edad avanzada, episiotomía o desgarro en el parto, estreñimiento, hábitos laborales y/o de ocio que conlleven grandes esfuerzos o impactos (cocineras, limpiadoras, saltar durante el ejercicio físico), hipotiroidismo, peso fetal ≥ 4000gr, menopausia, problemas pulmonares crónicos, número de embarazos (≥3), obesidad, parto instrumentado (fórceps) y tabaquismo.

¿Cómo se trata?

El tratamiento rehabilitador que fortalece la musculatura del suelo pélvico conjuntamente con dietas para evitar el estreñimiento y la obesidad se realizan en prolapsos grado 1 y 2 para prevenir el avance de este y disminuir los síntomas molestos. 

En el prolapso grado 3 y 4 además de la dieta y la rehabilitación es necesario añadir o bien un tratamiento quirúrgico o la colocación de un aro vaginal (pesario) evitando así la opción de la cirugía en caso de que no esté indicada una cirugía o la paciente no la desee. En caso de que la paciente padezca incontinencia urinaria se añadirán los tratamientos más adecuados a cada caso. En caso de incontinencia fecal la paciente debe ser derivada a un equipo de cirugía digestiva.

Si usted tiene incontinencia urinaria leve acompañante (perdidas pequeñas u ocasionales asociadas a actividades forzosas repentinas, como hacer ejercicio, estornudar, reírse o toser) el tratamiento es rehabilitador realizando ejercicios de Kegel, hipopresivos, y realizando una dieta saludable libre de tabaco que conlleve la pérdida de peso en caso de existir sobrepeso.

Si su escape es más grave, el escape ocurre durante actividades menos forzosas, como levantarse, caminar o doblarse y en estos casos hay que asociar a los otros tratamientos la cirugía específica (remítase al apartado incontinencia urinaria).

¿En qué consiste la cirugía del prolapso genital?

Para colocar los órganos pélvicos prolapsados en su lugar, la vía quirúrgica más utilizada es la vaginal, con lo que la paciente no tendrá heridas quirúrgicas visibles ya que todas estarán en la vagina, y no hará falta retirar las suturas. Otras veces la cirugía se realiza por vía abdominal laparoscópica/robótica (habitualmente robótica en nuestro centro) y en estos casos siempre ser utiliza una malla que es un tejido tipo prótesis con forma de red que se ha creado para sustituir el tejido de sostén que soporta los órganos pélvicos cuando este está muy dañado. Desde el año 2019 apareció una alerta médica en relación al uso de mallas vaginales para corrección del prolapso por lo que o se utilizan en nuestro centro por esta vía exceptuando las mallas utilizadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria.

 Su médico elegirá la mejor opción quirúrgica para usted y decidirá asociar o no una malla si es necesario para su tratamiento.

Tratamiento quirúrgico del prolapso genital vía abdominal robótico con malla:

¿Qué es una malla?

Es una cinta de 20cm de largo y 3 cm de ancho aproximadamente (existen varios tamaños y modelos que elegirá su cirujano en función de su caso particular la más común tiene forma de “Y”) que se coloca alrededor del órgano prolapsado para sujetarlo y ayudarlo a ponerlo en su posición. Su material es especial, sintético para evitar alergias y rechazo. Este tejido es casi imposible de retirar del cuerpo una vez colocado porque queda incluido por los tejidos adyacentes.

¿Qué tipos de cirugía con malla existen?

1. Histerectomía subtotal con cervicosacropexia robótica +/- perineoplastia
2. Colposacropexia robótica +/- perineoplastia

Se elige (1) o (2) según la patología que tenga usted:

¿Qué patología tiene usted?

1. Usted está diagnosticada de un prolapso de todas las paredes vaginales incluyendo la matriz y/o desagarro perineal  y  por este motivo la cirugía que le vamos a realizar es:

• Histerectomia subtotal/parcial con cervicosacropexia con malla: se quita el cuerpo del útero (remitir imagen ) (se suelen quitar en el mismo acto las trompas y los ovarios en mujeres con la menopausia) dejando el cuello del útero para utilizarlo como anclaje. Después de extirpar el cuerpo uterino, unimos el cuello del útero al ligamento anterior del sacro con una malla que tiene forma de “y”. Esta malla se une al sacro, a la cara anterior y posterior de la vagina, cuello uterino y a veces a los músculos del suelo de la pelvis mediante puntos y después se recubre con una capa protectora que existe en el abdomen y que se llama peritoneo para evitar que los intestinos contacten con ella. Esta técnica se realiza por laparoscopia con lo que la paciente solo tendrá 5 pequeñas incisiones en el abdomen por donde entra el instrumental para operar.

• Perineoplastia (reparar desgarro perineal):  El periné es la musculatura y los tejidos de sostén que existen entra el orificio vaginal y el ano. Esta zona a veces se daña con el parto con lo que el orificio vaginal se ensancha y necesita reparación. La perineoplastia consiste en realizar una incisión quirúrgica en el periné, se separa el recto para no ser dañado, se recorta la vagina sobrante y mediante sutura se reparan las zonas dañadas para devolverle al periné y al orificio vaginal su tamaño normal. Esta cirugía añadida solo se realizará si usted tiene dicho desgarro.

2. Usted está diagnosticada de un prolapso de todas las paredes vaginales que no incluye la matriz acompañado o no de desagarro perineal y  por este motivo la cirugía que le vamos a realizar es:

• Colposacropexia: Consiste en unir la parte superior de la vagina que está caída al ligamento anterior del sacro, que es un tejido muy resistente, mediante una malla que tiene forma de “y”. Esta malla se une al sacro, a la cara anterior y posterior de la vagina y a veces a los músculos del suelo de la pelvis mediante puntos y después se recubre con una capa protectora que existe en el abdomen y que se llama peritoneo para evitar que los intestinos contacten con ella. Esta técnica se realiza por laparoscopia con lo que la paciente solo tendrá 5 pequeñas incisiones en el abdomen por donde entra el instrumental para operar.
• Desgarro perineal: El periné es la musculatura y los tejidos de sostén que existen entra el orificio vaginal y el ano. Esta zona a veces se daña con el parto con lo que el orificio vaginal se ensancha y necesita reparación. La perineoplastia consiste en realizar una incisión quirúrgica en el periné , se separa el recto para no ser dañado, se recorta la vagina sobrante y mediante sutura se reparan las zonas dañadas para devolverle al periné y al orificio vaginal su tamaño normal.

En ambos tipos de cirugías (1 o 2), su cirujano realizará diversas incisiones pequeñas (cortes quirúrgicos) en el abdomen. Le colocarán un laparoscopio (una herramienta quirúrgica larga y delgada con una videocámara) a través de una de las incisiones en el abdomen. El laparoscopio le permite a su cirujano ver el interior del abdomen.

Se bombeará gas de dióxido de carbono hacia el abdomen para hacer espacio. Esto le da a su cirujano más espacio para realizar la cirugía. El cirujano también colocará herramientas quirúrgicas largas y delgadas en las demás incisiones que tiene en el abdomen. En una histerectomía laparoscópica, el cirujano controla directamente las herramientas quirúrgicas con las manos. Puede ver las imágenes del laparoscopio en un monitor de televisión. En una histerectomía robótica, el cirujano utiliza una consola y controla un robot que mueve las herramientas quirúrgicas. La consola tiene un monitor especial en el que se pueden ver las imágenes del laparoscopio en 3 dimensiones (3-D). En ambos tipos tipos de cirugía cuando el cirujano finalice cerrará sus incisiones con suturas (puntos).

¿Cuáles son los riesgos que existen?

Por la propia cirugía y por el propio estado de salud de cada paciente puede haber complicaciones durante y posteriormente al procedimiento.

RIESGOS GENERALES DE LA CIRUGÍA DEL PROLAPSO VIA VAGINAL:

• Infección.
• Sangrado excesivo.
• Reacciones adversas en la anestesia.
• Daño a las vías urinarias, la vejiga, el recto u otras estructuras pélvicas durante la cirugía, lo que puede requerir reparaciones quirúrgicas adicionales.
• Fallecimiento.
• Si en el momento de la cirugía hubiera una complicación su equipo médico podrá modificar la técnica acordada o programada para solucionar el imprevisto.

RIESGOS ESPECÍFICOS FRECUENTES (a corto plazo)

• Infección urinaria.
• Dificultad para orinar.
• Sangrado.
• Hematomas. Infección de herida quirúrgica.
• Incontinencia urinaria durante la actividad física o por deseo muy urgente de orinar.

RIESGOS ESPECÍFICOS FRECUENTES (a largo plazo)

• Incontinencia urinaria durante la actividad física o por deseo muy urgente de orinar.
• Infecciones urinarias de repetición.
• Reaparición del prolapso tanto del compartimento operado como de zonas contiguas. Existe un riesgo del 30% de que el prolapso vuelva a aparecer a pesar de haber realizado la cirugía debido al estado general de la paciente y dependiendo de la debilidad de sus tejidos.

Otras menos frecuentes son exposición de la malla en vagina en caso de su uso si se ha utilizado para la corrección de la incontinencia urinaria asociada (ver apartado de incontinencia urinaria en el Meu Hub); dolor pélvico en la zona operada debido a la cicatrización o a la lesión de un nervio; fístula vaginal con salida de material urinario o fecal por la vagina.

Consentimiento informado:

La paciente conversará con el ginecólogo sobre la indicación de la intervención quirúrgica. En algunos casos, las opciones terapéuticas serán múltiples, de tal modo que tanto la paciente como el ginecólogo decidirán de manera conjunta la mejor opción terapéutica para la paciente.

Una vez planteado el tratamiento, se entregará el consentimiento informado. Éste es un documento en el que se detallan la condición de la paciente, la indicación del tratamiento y los riesgos de la intervención. Además de tenerlo por escrito, se resolverán las dudas que pueda tener y una vez aceptada la intervención, podrá firmar la aceptación del procedimiento. En cualquier momento usted está en su derecho a revocar la intervención si lo considera pertinente.

¿Qué requiere antes de la cirugía?

 Antes de la cirugía, se realizarán las pruebas correspondientes al preoperatorio (analítica sanguínea, radiografía de tórax y electrocardiograma), además de una consulta telefónica o visita presencial con el servicio de Anestesiología, que valorará si usted presenta condiciones aptas para el tratamiento previsto y le informará del tipo de anestesia asociada al procedimiento.

La preparación previa al ingreso es fundamental para mejorar sus condiciones físicas y por tanto, mejorar su recuperación postoperatoria. Las medidas que le proponemos son las siguientes:

• Hábitos tóxicos: abandone el consumo de alcohol y tabaco (Si lo requiere será derivada al servicio de tabaquismo de nuestro hospital)
• Consejos nutricionales:
  • Lleve una dieta sana y equilibrada baja en carbohidratos. Es posible que requiera una dieta específica que le recomendaremos desde consultas externas (facultativo, enfermería, sesiones grupales etc.).
  • Para poder ser intervenida deberá lograr un IMC no superior a 35.
  • Debe tomar medidas dietéticas y en su estilo de vida para evitar el estreñimiento. Es posible que requiera una dieta y tratamientos médicos específicos que le recomendaremos desde consultas externas (facultativo, enfermería, sesiones grupales etc.).
  • En caso de ser portadora de pesario deberá retirarse dos semanas antes
  • La noche previa a la cirugía podrá tomar alimentos sólidos hasta 6 horas antes de la cirugía.
• Actividad física: debe realizar ejercicio físico moderado que contribuirá favorablemente a su recuperación evitando deporte de impacto (el mínimo recomendado es caminar 30minutos al día evitando saltar y correr). Debe incorporar a su actividad física los ejercicios de suelo pélvico (Kegel) que le recomendarán en consultas externas para minimizar el riesgo de reaparición del prolapso y la incontinencia urinaria (facultativo, fisioterapeuta, sesiones grupales, tríptico etc.).

Si su estado de salud requiere una prehabilitación o cuidados preoperatorios especiales su cirujano le explicará que iniciará usted una prehabilitación tipo ERAS y le programará una visita con enfermería ERAS.

Las pruebas deben haberse realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía con un máximo de un año. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

• Análisis de sangre. Le harán una analítica básica en la que seguramente se pedirá:
  • Hemograma. Los tres parámetros más importantes son: Hemoglobina (medida indirecta de los glóbulos rojos), que sirve para comprobar que no esté anémico antes de someterse a una cirugía en la que se pueden producir pérdidas sanguíneas; Leucocitos (conocidos como glóbulos blancos), que sirve para comprobar que tiene un correcto nivel de defensas (no deben estar por debajo de los valores normales) y para descartar que no haya ningún proceso infeccioso (no deben estar por encima de los valores normales); Plaquetas, que participan en el proceso de la coagulación y ayudan a reparar los vasos sanguíneos cuando se lesionan para evitar el sangrado.
  • Coagulación. Sirve para comprobar que los diferentes factores que intervienen en la coagulación funcionan correctamente. Estas pruebas pueden estar alteradas si se toma tratamiento anticoagulante (por ejemplo, Sintrom®) o si se tiene una incorrecta función hepática.
  • Bioquímica. Se solicitarán algunos parámetros para ver la función renal, enzimas hepáticas, iones como el sodio y el potasio y la glicemia. Dado que se suele pedir la glicemia, es conveniente realizar la analítica en ayunas.
• Radiografía de tórax. Se realiza para evaluar los pulmones y las pleuras, así como el corazón.
• Electrocardiograma. Permite comprobar el ritmo cardíaco y descartar diferentes tipos de arritmias.
• Otras pruebas específicas, si tiene otras enfermedades.

En función de su situación médica requerirá una visita con una enfermera que le explique en detalle como tiene que prepararse por la cirugía

A continuación, le explicamos cómo lo ayudaremos para prepararse para ir a quirófano.

Empezaremos para mirar este video informativo sobre la preparación preoperatoria.

Cómo ha visto en el vídeo, su participación en la preparación tiene un papel fundamental en la hora de tener una buena recuperación.

Plan de la visita:

• Revisar que se han hecho todas las pruebas preoperatorias necesarias.
• Explicarle cómo transcurrirá el ingreso en caso de que, como esperamos, no presente ninguna complicación.
• Realizar una serie de preguntas que nos servirán para detectar qué aspectos son más importantes a trabajar con usted para que su preparación y recuperación posterior sean un éxito.
• Detectar posibles dificultades en el postoperatorio a casa. Así se podrán activar las posibles soluciones disponibles.
• Resolver las dudas sobre su enfermedad o el proceso de hospitalización.
• En caso de que le tengan que realizar un estoma, una enfermera especialista le dará todas las explicaciones adecuadas y le enseñará a convivir con un estoma temporal o permanente. También le dará recomendaciones sobre las curas necesarias.
• Explicar el proceso de PREHABILITACIÓN, es decir, como es debido que se prepare, en función de su situación personal, a tres niveles (preparación física, preparación nutricional y preparación psicológica).

Qué es la Prehabilitación?

La prehabilitación es un programa diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía mediante la actuación a 3 aspectos: actividad física, adecuada nutrición y reducción de componente de ansiedad y frustración.

Preparación física:

Valoración del estado general y de forma física, respiratoria, presencia de anemia.

La evaluación física se realizará mediante una maceta de la marcha (si la visita puede ser presencial) o mediante unas preguntas (si la visita es telemática).

En ambos casos, se le ofrecerá un plan de entrenamiento ajustado a sus necesidades, que tendrá que seguir hasta el día previo a la intervención quirúrgica. Consistirá a realizar ejercicio físico sin hacer sobreesfuerzos pero continuado. Se basará en actividades de flexibilidad, fuerza y respiración.

La enfermera que le haga el seguimiento le explicará el tipo de ejercicio y su frecuencia. Además, posiblemente, la visite un fisioterapeuta que le explicará las pautas de ejercicios de fisioterapia previos a una intervención de cirugía general. Este documento contiene información de ejercicios respiratorios, de ejercicios activos con los brazos/piernas y, finalmente, información de cómo se tiene que movilizar.

Cumplir con este entrenamiento, tendrá una repercusión muy importante en la mejora de su salud.

A la consulta también le explicarán los beneficios de llevar a cabo una movilización precoz después de la cirugía (lo veremos en el apartado de hospitalización). En el hospital le explicarán en qué momento se tiene que sentar, ponerse derecha o andar con la ayuda del personal necesario. Recuerde que se recomienda una movilización precoz porque muchos estudios científicos han demostrado una mejora de resultados en salud y una disminución de las complicaciones después de la cirugía.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, a consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite diferentes tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de manera ambulatoria en el Hospital de Día.

Preparación nutricional:

Antes de indicarle cualquier tipo de dieta tendremos que hacerle una evaluación de su estado nutricional. Esta se hará con una maceta muy simple basado en 3 preguntas:

• Pérdida de peso en los últimos meses (involuntaria)
• Índice de Massa Corporal (relación entre peso y talla)
• Otras enfermedades agudas con que conviva en su proceso actual

Según el resultado de esta maceta, podrá ser derivada a un especialista en nutrición para hacer un seguimiento individualizado antes de la operación.

En general, recomendamos una dieta rica en proteínas. Sobre todo después de cada sesión de ejercicio.

Por otro lado, los días más próximos a la cirugía le recomendaremos seguir una dieta baja en residuos (sin fibra).

En algunos programas, como por ejemplo el ERAS, se le darán unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomar hasta 3-4 horas antes de la admisión en el hospital.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y de drogas:

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de manera demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un periodo mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Para lo cual, puede ser visitada por equipos especializados que lo ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía. www.tabaquisme.cat

Preparación psicológica:

Durante todo el proceso dispondrá de atención telefónica de los profesionales del hospital para resolver dudas que le puedan surgir en casa. En concreto, se le facilitará un teléfono de contacto de la enfermera referente.

Con los resultados de las pruebas preoperatorias se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita.

• Realizar un documento preoperatorio, en el que se recoge:
  • Las alergias a medicamentos, a alimentos o a sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si las han estudiado.
  • Los hábitos tóxicos: si fuma, si bebe alcohol o si consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, ya que esto disminuye el riesgo de complicaciones.
  • Los antecedentes patológicos: todas las enfermedades que sufra o haya sufrido.
  • Los antecedentes quirúrgicos: los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido ningún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede pasar y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
  • La medicación habitual que se toma: es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero a veces no está actualizada, así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
  • Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias realizadas previamente.
  • Estudio de la vía aérea: le hará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar un tubo Feu orotraqueal que enviará el oxígeno a los pulmones.
  • Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para hacer una anestesia.
• Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que le pueden realizar. En el caso de la cirugía para la incontinencia suele requerir una anestesia general y en ocasiones puede añadirse anestesia local para disminuir el dolor postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente no suele ser el mismo anestesiólogo él que le realiza el preoperatorio y que él que la anestesia en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.
• Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiada.
• En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si hay alguna medicación que tenga que dejar previamente. Algunos de los fármacos que se suelen suspender son anticoagulantes y/o antiagregantes como Sintrom®, Pradaxa®, Xarelto®, Plavix®, Adiro®, etc. Es importante que esta medicación la suspenda exactamente como le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía, pero tampoco de formar trombas (coágulos) a los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.
• Finalmente, se le explicará el ayuno previo que debe hacer. Generalmente, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos casos sí puede tomar su medicación habitual con un sorbo pequeño de agua, si es que así se lo indican.