El corazón funciona como una bomba que impulsa la sangre por todo el cuerpo.

Dentro del corazón existen cuatro válvulas que aseguran que el flujo de la sangre circule sólo en una dirección. Las válvulas enfermas pueden obstruir el flujo de la sangre (estenosis) o cerrarse de forma incompleta (insuficiencia). Estas anormalidades crean una sobrecarga de trabajo por el corazón, que el paciente reconoce por la aparición de fatiga excesiva o difícil respiración durante el ejercicio. En algunos pacientes, la válvula enferma se descubre porque el médico escucha un soplo.

Una válvula puede estar dañada de forma importante aunque el paciente no tenga ningún síntoma.

En algunos pacientes sólo está afectada una de las cuatro válvulas, mientras que en otros hay dos o, incluso, tres. Los nombres de las válvulas afectadas más habitualmente son la mitral y la aórtica; con menos frecuencia la tricúspide.

¿Qué es la válvula mitral?

La válvula mitral se sitúa entre el auricula y el ventrículo izquierdo. Su función es controlar que el flujo sanguíneo generado por el latido de corazón se mueva en la dirección correcta y no vuelva hacia atrás. Nos podemos encontrar con patología de:

Estenosis valvular mitral: es el abultamiento anormal con depósitos de calcio en la válvula que reduce el orificio valvular provocando obstrucción al paso de la sangre. Esto provoca una sobrecarga de trabajo por el corazón que con el tiempo acaba provocando insuficiencia cardíaca.

• Causa: La principal causa de esta estenosis es un proceso secundario a la fiebre reumática, infección faringoamigdalar causada por una bacteria (estreptococa) que el paciente adquiere en su juventud, y que produce un proceso inflamatorio crónico sobre los velos de la válvula mitral . La degeneración senil del tejido valvular mitral producida por la edad avanzada del paciente también puede engrosar, incluso calcificar, tanto los velos de la válvula como el anillo mitral. Esta afectación puede causar distintos grados de estenosis mitral, insuficiencia mitral o ambas a la vez.
• Síntomas: en el estadio inicial de la enfermedad los pacientes pueden estar asintomáticos. Por lo general, los síntomas aparecen si la estenosis es grave y cuando se realiza un esfuerzo físico. Los síntomas principales son:
  • Dificultad respiratoria (DISPNEA)
• Diagnóstico: el examen médico con estetoscopio revela un soplo característico. El ecocardiograma color-doppler (prueba no invasiva que a través de una sonda que produce ondas sonoras apoyada en el tórax del paciente permite visualizar en una pantalla el corazón, sus cavidades y su funcionamiento) es el examen fundamental para confirmar el diagnóstico y valorar su severidad.
• Tratamiento: el tratamiento quirúrgico se indica cuando la estenosis es severa y provoca síntomas, pero también en ausencia de síntomas cuando el corazón aumenta su tamaño y pierde su fuerza. Actualmente existe un tipo de tratamiento:
  • Cirugía abierta que permite sustituir la válvula enferma con una prótesis que puede ser biológica o mecánica

Insuficiencia valvular mitral: es lo contrario de la estenosis, la válvula no cierra bien y la sangre refluye hacia atrás provocando una sobrecarga de trabajo por el corazón que con el tiempo comporta también insuficiencia cardíaca.

• Causa: La razón principal del cierre anómalo de la válvula es la presencia de un velo (o comporta) demasiado flexible y holgado que no es capaz de aguantar la presión que se genera dentro del ventrículo izquierdo durante la contracción cardíaca, su apertura recibe el nombre de prolapso mitral. No es infrecuente que este prolapso, con el paso del tiempo, se vaya haciendo más importante y llegue a romper alguna de las cuerdas tendinosas con las que el velo se ancla, como si se tratara de un paracaídas, en el mismo músculo interno del corazón.
• Síntomas: en el estadio inicial de la enfermedad los pacientes pueden estar asintomáticos. Generalmente los síntomas aparecen cuando el corazón pierde su fuerza. Los síntomas principales son:
  • Dificultad respiratoria (disnea)
  • Fatiga
• Diagnóstico: el examen médico con estetoscopio revela un soplo característico. El ecocardiograma color-doppler (prueba no invasiva que a través de una sonda que produce ondas sonoras apoyada en el tórax del paciente permite visualizar en una pantalla el corazón, sus cavidades y su funcionamiento) es el examen fundamental para confirmar el diagnóstico y valorar su severidad.
• Tratamiento: el tratamiento quirúrgico se indica cuando la insuficiencia es severa y provoca síntomas pero también en ausencia de síntomas cuando el corazón aumenta su tamaño y pierde su fuerza. Hay dos opciones quirúrgicas:
  • La reparación de la propia válvula
  • El recambio valvular mitral por una prótesis biológica o mecánica

Después de valorar riesgos y beneficios, el cirujano cardíaco le explicará, de forma individualizada, las diferentes opciones de tratamiento y qué es la que mejor se adecua a su caso. Para hacerlo, tendrá en cuenta los resultados de las pruebas complementarias que se le hayan hecho (ecocardiografia, cateterismo de las arterias coronarias, etc.) y su estado de salud. También tendrá la oportunidad de resolver las dudas que pueda tener.

Es posible que el cirujano que lo visite a la consulta, el que le haga la operación y el que lo visite a la planta, no sea el mismo. En cualquier caso, todos estos cirujanos son miembros del mismo equipo y comparten la información de su caso, tanto antes de la intervención como durante el ingreso.

Los temas que le explicarán, serán los siguientes:

¿Qué es una cirugía sobre la válvula mitral?

La sustitución valvular mitral consiste en el repuesto de la válvula mitral (localizada entre la aurícula y el ventrículo izquierdo) por una prótesis mecánica o biológica, cuando no es posible su reparación.

El objetivo de la cirugía de repuesto valvular mitral es que la sangre pueda circular de forma adecuada dentro del corazón.

¿Cómo se realiza la intervención?

Antes de la cirugía, usted recibirá anestesia general. Estará dormido (inconsciente) y no sentirá dolor en la operación.

Una vez que esté inconsciente, el cirujano cardíaco hará un corte de 20,5 a 25,5 cm en mitad del tórax. Se separará el esternón para crear una abertura. Esto permite el acceso al corazón y la aorta, el principal vaso sanguíneo que va del corazón al resto del cuerpo.

La cirugía se realizará con CEC (circulación extracorpórea) que consiste en una bomba que bombea la sangre en lugar del corazón, que permanece parado durante la operación y durante un tiempo limitado.

¿Cuánto dura una prótesis biológica y una mecánica?

La prótesis mecánica están fabricada con materiales de gran resistencia (carbono pirolítico). La ventaja es la durabilidad prácticamente indefinida y la desventaja es que requieren tratamiento anticoagulante de por vida.

La prótesis biológica se fabrica con tejido de origen animal que por su característica de biocompatibilidad no requiere tratamiento anticoagulante. La desventaja es que se deteriora con el tiempo y tiene una duración de entre 10 y 15 años.

Por lo general, las mecánicas se utilizan en pacientes muy jóvenes, y las biológicas a partir de los 65 años. El cirujano le aconsejará cuál es la mejor prótesis artificial por usted.

Reparación Valvular Mitral:

El acceso quirúrgico habitual es la esternotomía media, pero también puede llevarse a cabo mediante cirugía mínimamente invasiva en la que se utilizan pequeños accesos laterales del tórax. Sin embargo, esta

última no es siempre posible y la elección del tipo de acceso dependerá de cada situación en particular.

El 80% aproximadamente de los casos el velo afectado o responsable de la insuficiencia es el “posterior” y su reparación suele realizarse mediante pequeñas resecciones de tejido. También es posible repararlo implantando nuevas cuerdas valvulares confeccionadas por la industria con un material de derivado plástico, pero esta técnica suele reservarse por la afectación del velo anterior que es mucho menos frecuente y más compleja de reparar.

Por último, se pueden dar situaciones en las que se presenten ambos velos holgados y dados de sí, de modo que ninguno de ellos es capaz de mantener la presión sanguínea, produciendo habitualmente insuficiencias mitrales muy importantes. Esta afectación sería la más compleja de reparar y requiere la utilización al mismo tiempo de diferentes técnicas de reparación y cirujanos con experiencia en reparación mitral.

Más del 90% de las insuficiencias mitrales causadas exclusivamente por un prolapso posterior pueden repararse con éxito por nuestro equipo de cirujanos. En el caso del velo anterior, este porcentaje, aunque sigue siendo elevado, se reduce y dependerá de la complejidad de cada caso.

¿Qué ventajas tiene respecto a la sustitución valvular por una prótesis y qué durabilidad tiene su reparación?

Si no es posible la reparación mitral, debe sustituirse la válvula del paciente por una prótesis valvular. Sin embargo, siempre será preferible la reparación del prolapso mitral porque presenta ciertas ventajas respecto a la prótesis: menos complicaciones durante el procedimiento, se evitan riesgos relacionados con la misma prótesis valvular con el paso del tiempo y también la necesidad de tomar, en muchos casos, fármacos anticoagulantes de por vida. En manos de nuestro equipo, el procedimiento se realiza con un riesgo de complicaciones bajo y un porcentaje de mortalidad por debajo del 1%. La durabilidad de una reparación mitral exitosa es elevada con el paso del tiempo, incluso aceptando algún grado de regurgitación residual leve, en torno al 90% a los 10 años de la intervención.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

La cirugía cardíaca es una cirugía mayor con riesgos potencialmente graves. Además de los riesgos generales de una intervención quirúrgica más o menos graves (alergias, infartos, embolias…), la cirugía del corazón tiene riesgos específicos, algunos de los cuales se detallan a continuación:

• Infarto de miocardio: dado que se le operarán las arterias coronarias, existe riesgo de oclusión de las mismas, que puede producir un infarto de miocardio.
• Sangrado de las suturas arteriales o venosas que se hagan.
• Infección: a pesar de todas las medidas de prevención, la cirugía cardíaca tiene un ligero riesgo de infección de la herida quirúrgica que puede requerir tratamiento antibiótico y/o reintervención.
• Arritmias: se pueden producir alteraciones del ritmo del corazón (por ejemplo, la fibrilación auricular) que precisarán de tratamiento médico
• Empeoramiento de patologías crónicas: cualquier problema de salud que tenga previo a la cirugía (insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria) se puede veure agravado a consecuencia de la cirugía o de sus complicaciones.
• Fallecimiento: aunque la mortalidad es hoy muy baja, no es inexistente. Sea por un estado de salud muy frágil o por complicaciones quirúrgicas, el riesgo de defunción existe.

Firma del consentimiento informado

Usted tratará con el cirujano el motivo de la indicación de su intervención. En algunos casos, su problema puede presentar varias opciones y conjuntamente tendrán que decidir cuál es la más oportuna para usted. En otras ocasiones, puede haber una opción claramente necesaria para conseguir los objetivos del tratamiento y su cirujano se lo explicará a fin de que usted pueda comprenderlo. Hay ocasiones en las que tenemos muchas pruebas a favor de una decisión y otras en las que los resultados esperables pueden no ser tan conocidos. De acuerdo con el conocimiento científico que exista, su equipo y usted tomarán una decisión.

El consentimiento informado es el derecho del paciente a ser informado específicamente del procedimiento quirúrgico que se le va a realizar teniendo en cuenta su situación personal. Le proporcionaremos información y respuestas a sus preguntas para que pueda evaluar sus beneficios y riesgos y consentir someterse a la cirugía planteada todo conocen la información disponible. Usted tiene derecho a retractarse en cualquier momento previo a la anestesia y se le informará, de nuevo, de las posibles consecuencias si no se realiza la cirugía.

Podrían pedirle que consintiera también en otras cuestiones como puede ser la realización de un estudio, la toma de muestras o imágenes o la consulta de su historia clínica. De ser así, le explicarán específicamente.

¿Cómo es el proceso en el hospital después de la cirugía?

Tras la cirugía, los pacientes se recuperan en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los días posteriores, generalmente 2 dependiendo de su evolución, son trasladados a la planta. Muchos pacientes vuelven a casa aproximadamente 7-10 días después de la cirugía. El paciente tardará de 4 a 6 semanas en sentirse más fuerte y reiniciar sus actividades habituales.

¿Necesito un tratamiento específico después de la intervención?

Habitualmente se conserva el mismo tratamiento cardiológico que tomaba anteriormente en la operación. El medicamento más importante para cuidar la prótesis mecánica es el anticoagulante oral (Sintrom/Aldocumar). Usted tendrá que realizar controles periódicos (inicialmente semanales y posteriormente mensuales) y tendrá que tomárselo durante toda la vida.

Una intervención quirúrgica supone una agresión controlada en el organismo y con un objetivo terapéutico. Por tanto, se necesita que usted se encuentre en las mejores condiciones para responder desde el punto de vista físico. Debe prepararse.

A continuación le explicamos cómo le ayudaremos para prepararse para ir a quirófano.

Empezaremos por mirar este vídeo informativo sobre su preparación preoperatoria. Como verá en el vídeo, su participación en la preparación tiene un papel fundamental a la hora de tener una buena recuperación.

Plan de la visita:

• Entrega de guía extensa informativa.
• Entrega del esquema del proceso quirúrgico
• Entrega de video informativo.
• Entrega y explicación del esquema de actividades diarias postoperatorias
• Entrega y explicación de realización de dieta baja en residuos una semana antes de la cirugía.
• Medida de TU, FC y Sat.O2 basal.
• Peso, talla e iMC.
• Entrega de complementos nutricionales hipercalòrics (Sugarmix®) para tomar 2x 200 ml. a tomar 8 horas antes de la intervención quirúrgica.
• Revisar que se han hecho todas las pruebas preoperatorias necesarias.
• Explicarle cómo transcurrirá el ingreso en caso de que, como esperamos, no presente ninguna complicación
• Realizar un seguir de preguntas que nos servirán para detectar qué aspectos son más importantes a trabajar con usted para que su preparación y recuperación posterior sean un éxito.
• Detectar posibles dificultades en el postoperatorio a casa por falta de apoyo adecuado y activar los circuitos disponibles.
• Resolver dudas sobre su enfermedad o el proceso de hospitalización
• Explicar el proceso de PREHABILITACIÓN, es decir, como es debido que se prepare, en función de su situación personal, a tres niveles (preparación física, preparación nutricional y preparación psicológica).

¿Qué es la Prehabilitación?

La prehabilitación es un programa diseñado para mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía mediante la actuación a 3 aspectos: actividad física, adecuada nutrición y reducción del componente de ansiedad y frustración.

Preparación física:

Valoración del estado general, de la forma física y respiratoria, y de presencia de anemia.

La evaluación física se realizará mediante una maceta de la marcha (si la visita puede ser presencial) o mediante unas preguntas (si la visita es telemática).

En ambos casos, se le ofrecerá un plan de entrenamiento ajustado a sus necesidades que tendrá que seguir hasta el día previo a la intervención quirúrgica. Consistirá a hacer ejercicio físico sin sobreesfuerzos y continuado. Se basará en actividades de flexibilidad, fuerza y respiración.

La enfermera que le haga el seguimiento le explicará el tipo de ejercicio y su frecuencia. Además, posiblemente, lo visite un fisioterapeuta que le explicará las pautas de ejercicios de fisioterapia previos a una intervención de cirugía general. Este documento contiene información de ejercicios respiratorios, de ejercicios activos con los brazos/piernas y finalmente información de cómo se tiene que movilizar.

Cumplir con este entrenamiento, tendrá una repercusión muy importante en la mejora de su salud.

A la consulta también le explicarán los beneficios de llevar a cabo una movilización precoz después de la cirugía (lo veremos en el apartado de hospitalización). En el hospital le explicarán en qué momento se tiene que sentar, ponerse derecho o andar con la ayuda del personal. Recuerde que se recomienda una movilización precoz porque muchos estudios científicos han demostrado una mejora de resultados en salud y una disminución de las complicaciones después de la cirugía.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, a consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite diferentes tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de manera ambulatoria en el Hospital de Día.

• Preparación nutricional. Antes de indicarle cualquier tipo de dieta tendremos que hacer una evaluación de su estado nutricional. Esta se hará con una maceta muy simple basado en 3 preguntas:
  • Pérdida de peso en los últimos meses (involuntaria)
  • Índice de Massa Corporal (relación entre peso y talla)
  • Enfermedades agudas con que conviva en su proceso actual

Según el resultado de esta maceta podría ser derivado, si hiciera falta, a un especialista en nutrición para hacerle un seguimiento individualizado antes de la operación.

En general, recomendamos una dieta rica en proteínas. Sobre todo después de cada sesión de ejercicio.

Por otro lado, los días más próximos a la cirugía le recomendaremos seguir una dieta baja en residuos (sin fibra).

En algunos programas, como por ejemplo el ERAS, se le dará unos concentrados de glucosa (sugarmix®) que podrá tomarse hasta 3-4 horas antes de la admisión en el hospital.

Deshabituación de tóxicos como el tabaco o el alcohol y de drogas.

Será imprescindible que reduzca al máximo el consumo de todo tipo de bebidas alcohólicas y/o tabaco.

Las posibles complicaciones, resultado de la cirugía, disminuyen de manera demostrada en pacientes que cumplen esta deshabituación durante un periodo mínimo de 3-4 semanas antes de la operación. Por eso, puede ser visitado por equipos especializados que lo ayudarán a dejar de fumar y/o beber antes de la cirugía. www.tabaquisme.cat

Preparación psicológica

Durante todo el proceso dispondrá de atención telefónica de los profesionales del hospital para resolver dudas que le puedan surgir en casa. En concreto, se le facilitará un teléfono de contacto de la enfermera referente.

Tiene que ser responsable activo de las actividades propuestas para saber qué pasará cada día después de la operación y así poder cumplir los objetivos de su recuperación.

Las pruebas deben haberse realizado, generalmente, dentro de los 6 meses previos a la cirugía con un máximo de un año. Las pruebas que le realizarán para la intervención son:

• Análisis de sangre. Le harán una analítica básica en la que seguramente se pedirá:
  • Hemograma. Los tres parámetros más importantes son
    • Hemoglobina (medida indirecta de los glóbulos rojos). Sirve para comprobar que no esté anémico antes de someterse a una cirugía en la que se pueden producir pérdidas sanguíneas
    • Leucocitos (conocidos como glóbulos blancos). Sirve para comprobar que tiene un correcto nivel de defensas (no deben estar por debajo de los valores normales) y para descartar que no haya ningún proceso infeccioso (no deben estar por encima de los valores normales)
    • Plaquetas. Participan en el proceso de la coagulación y ayudan a reparar los vasos sanguíneos cuando se lesionan para evitar el sangrado
• Coagulación. Sirve para comprobar que los distintos factores que intervienen en la coagulación funcionan correctamente. Estas pruebas pueden estar alteradas si se toma tratamientos anticoagulantes (por ejemplo, sintrom®) o si se tiene una función hepática incorrecta
• Bioquímica. Se solicitarán algunos parámetros para ver la función renal, enzimas hepáticas, iones como el sodio y el potasio y la glicemia. Dado que se suele pedir la glicemia, es conveniente realizar la analítica en ayunas
• Radiografía de tórax. Se realiza para evaluar
  • El pulmón y la pleura
  • El corazón
• Electrocardiograma. Permite comprobar el ritmo cardíaco y descartar distintos tipos de arritmia.

Con los resultados de las pruebas preoperatorias se le programará una visita con el anestesiólogo para comprobar que todo está correcto antes de la cirugía.

Plan de la visita:

• Realizar un documento preoperatorio en el que se recoge:
  • Las alergias a medicamentos, alimentos o sustancias como el látex. Aporte los informes que tenga si se las han estudiado.
  • Los hábitos tóxicos: si fuma, bebe alcohol o consume drogas. Es aconsejable dejar estos hábitos en las 4 semanas previas a la intervención y completamente mínimo 10 días previos a operarse, ya que disminuye el riesgo de complicaciones.
  • Los antecedentes patológicos: todas las enfermedades que padece o haya sufrido.
  • Los antecedentes quirúrgicos: los tipos de cirugía y anestesia que le han realizado previamente y si ha habido algún problema. En este momento es importante que explique si ha presentado vómitos o náuseas postoperatorios o si es una persona que se marea con facilidad. Es muy poco frecuente vomitar en el postoperatorio, pero en algún caso puede ocurrir y es preferible avisar a su anestesiólogo para que le administre fármacos especiales preventivos para las náuseas y vómitos.
  • La medicación habitual que se toma. Es frecuente que su anestesiólogo pueda visualizar esta medicación en el ordenador, pero en ocasiones no está actualizada, así que es recomendable llevar preparada la medicación que toma, el horario y la cantidad.
  • Se recogerán los resultados de las pruebas complementarias previamente realizadas.
  • Estudio de la vía aérea. Le realizará una serie de pruebas, como abrir la boca, ponerse de lado o estirar el cuello hacia arriba. Esto se realiza para evaluar la facilidad o no de colocar el tubo orotraqueal necesario para respirar durante una anestesia general.
  • Le preguntarán su peso, su talla y la edad para realizar los cálculos de las dosis de los diferentes fármacos que se administran para realizar una anestesia.
• Se le explicarán los diferentes tipos de anestesia que pueden realizarle: en el caso de la gastrectomía, es necesaria una anestesia general. También puede realizarse algún tipo de bloqueo nervioso para disminuir el dolor en el postoperatorio. Tenga en cuenta que normalmente le atenderán diferentes anestesiólogos; uno para realizar el preoperatorio y otro que le anestesiará en quirófano. Este segundo será quien tomará la decisión última del tipo de anestesia a realizar.
• Le darán un consentimiento informado específico según el cual acepta ser anestesiado. Seguramente previamente, también haya firmado el consentimiento según el cual acepta la cirugía que le van a realizar.
• En función de la medicación que tome, se le darán unas pautas si existe alguna medicación que tenga que dejar previamente. Algunos de los fármacos que suelen suspenderse son anticoagulantes y/o antiagregantes como el sintrom®, Pradaxa®, xarelto®, plavix®, adiro® (este último, a veces no se suspende)... Es importante que esta medicación la suspenda exactamente cómo le recomiende su anestesiólogo, ya que esto hará que no tenga riesgo de sangrado excesivo durante la cirugía ni de formar trombas (coágulos) en los vasos sanguíneos que le pueden ser perjudiciales.
• Por último, le explicarán el ayuno previo que debe hacer. Por lo general, se recomienda no tomar nada sólido durante las 6 horas previas a la cirugía. En algunos casos sí puede tomar su medicación habitual con un trago pequeño de agua, si es que así se lo indican.

Usted puede tener anemia (falta de hierro) en el momento del diagnóstico, como consecuencia de su enfermedad o por otras razones crónicas. En caso de que su análisis de sangre muestre anemia, es posible que necesite distintos tratamientos para mejorar su condición antes de la cirugía. El tratamiento puede ser oral o intravenoso. En caso de que necesite tratamiento de hierro intravenoso, se realizará de forma ambulatoria en el Hospital de Día.